MPKj / OSC / BGN / INT - 2014

MAJLIS PERBANDARAN MENARA MPKJ, JALAN CEMPAKA PUTIH OFF JALAN , 43000 KAJANG 03-8737 7899 Samb 3037, 3152 FAX : 03-8736 4639

BORANG SEMAKAN URUSETIA OSC PEMERIKSAAN INTERIM

MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama dan Alamat : ______(PEMILIK) ______No. Kad Pengenalan : ______No. Telefon/H.Phone : ______No. Faks : ______

2. Nama dan Alamat : ______(PSP) ______No. Telefon/ H.Phone : ______No. Faks : ______

3. Tajuk Permohonan : ______4. No. Fail OSC : MPKj OSC/______5. No. Fail J. K. Bangunan : ______6. Tarikh Kelulusan Pelan : ______Bangunan

Tandatangan dan Cop

Perunding

Tarikh *Borang ini perlu ditaip

MPKj / OSC / B25 - 2015

SENARAI SEMAK PEMERIKSAAN INTERIM

Bil. Semakan Semakan Bil Dokumen Yang Diperlukan Dokumen Pemohon OSC

1. Surat Permohonan Pemeriksaan Interim kepada 1 OSC

2. Surat Permohonan Pemeriksaan Interim kepada 1 teknikal terlibat (SYABAS, TNB, JKR, JBPM, DOSH, IWK, JPP , KEJ dan JKB

3. Borang Kesediaan Pemeriksaan Interim 2 (SYABAS, TNB, JKR, JBPM, DOSH, IWK, JPP , KEJ dan JKB

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM SYARIKAT BEKALAN AIR (SYABAS)

Pengurus Kanan, Syarikat Bekalan Air Selangor, Suite C-2-30, Tower C, Wisma Goshen, Plaza Pantai, No. 5, Jalan 4/83A, Off Jalan Pantai Baru, 59200 .

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Syarikat Bekalan Air Selangor (SYABAS) bagi projek ...... Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM TENAGA NASIONAL BERHAD

Pengurus Besar Negeri (Selangor), Bahagian Pembahagian TNB, Aras 6, Wisma TNB , Jalan USJ 10/1A, USJ 10, 47620 SUBANG JAYA

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Tenaga Nasional Berhad (TNB) bagi projek ...... Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJA (DOSH)

Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerja (DOSH) Tingkat 7, Wisma Consplant 2, Jalan SS16/1, 47500 SUBANG JAYA.

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerja (DOSH) bagi projek Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM INDAH WATER KONSORTIUM (IWK)

Indah Water Konsortium Sdn. Bhd. Agensi Perakuan – Pembentungan (Negeri Selangor) Lot 11-02, Level 11, Block D, Menara Pandan, Persiaran MPAJ, Jalan Pandan Utama, , 55100 KUALA LUMPUR.

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Indah Water Konsortium (IWK) bagi projek ...... Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN KEJURUTERAAN MPKj

Jabatan Kejuruteraan Tingkat 5, Menara MPKj, Jalan Cempaka Putih Off Jalan Semenyih, 43000 Kajang Selangor Darul Ehsan

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Kejuruteraan bagi projek ...... Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN KERJA RAYA (JKR)

Jurutera Daerah, Pejabat Jurutera Daerah, Jabatan Kerja Raya, Hulu Langat, Persiaran Wawasan, Seksyen 14, 43650 .

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Kerja Raya bagi projek Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT (JBPM)

Ketua Zon, Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia, Pejabat Bomba Dan Penyelamat Zon Hulu Langat, Jalan Pandan Utama, 55100 PANDAN INDAH.

Atau

Pengarah, Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia, No.3, Persiaran Tebar Layar, Bukit Jelutong, Seksyen U8, 40150

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia bagi projek Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN PERANCANGAN PEMBANGUNAN MPKj

Jabatan Perancangan Pembangunan Tingkat 3 Menara MPKj, Jalan Cempaka Putih Off Jalan Semenyih, 43000 Kajang Selangor Darul Ehsan

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Perancangan Pembangunan bagi projek Tajuk Permohonan ...... No Lot Nama Mukim di atas lot ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015

BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN KAWALAN BANGUNAN MPKj

Jabatan Kawalan Bangunan Tingkat 5, Menara MPKj, Jalan Cempaka Putih Off Jalan Semenyih, 43000 Kajang Selangor Darul Ehsan

Tuan / Puan

Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Kawalan Bangunan bagi projek Tajuk Permohonan ...... No Lot Nama Mukim di atas lot ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.

...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )

Nama Perunding : ......

No. Pendaftaran : ......

Tairkh: ......

MPKj / OSC / B25 - 2015