MPKj / OSC / BGN / INT - 2014
MAJLIS PERBANDARAN KAJANG MENARA MPKJ, JALAN CEMPAKA PUTIH OFF JALAN SEMENYIH, 43000 KAJANG 03-8737 7899 Samb 3037, 3152 FAX : 03-8736 4639
BORANG SEMAKAN URUSETIA OSC PEMERIKSAAN INTERIM
MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama dan Alamat : ______(PEMILIK) ______No. Kad Pengenalan : ______No. Telefon/H.Phone : ______No. Faks : ______
2. Nama dan Alamat : ______(PSP) ______No. Telefon/ H.Phone : ______No. Faks : ______
3. Tajuk Permohonan : ______4. No. Fail OSC : MPKj OSC/______5. No. Fail J. K. Bangunan : ______6. Tarikh Kelulusan Pelan : ______Bangunan
Tandatangan dan Cop
Perunding
Tarikh *Borang ini perlu ditaip
MPKj / OSC / B25 - 2015
SENARAI SEMAK PEMERIKSAAN INTERIM
Bil. Semakan Semakan Bil Dokumen Yang Diperlukan Dokumen Pemohon OSC
1. Surat Permohonan Pemeriksaan Interim kepada 1 OSC
2. Surat Permohonan Pemeriksaan Interim kepada 1 teknikal terlibat (SYABAS, TNB, JKR, JBPM, DOSH, IWK, JPP , KEJ dan JKB
3. Borang Kesediaan Pemeriksaan Interim 2 (SYABAS, TNB, JKR, JBPM, DOSH, IWK, JPP , KEJ dan JKB
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM SYARIKAT BEKALAN AIR SELANGOR (SYABAS)
Pengurus Kanan, Syarikat Bekalan Air Selangor, Suite C-2-30, Tower C, Wisma Goshen, Plaza Pantai, No. 5, Jalan 4/83A, Off Jalan Pantai Baru, 59200 KUALA LUMPUR.
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Syarikat Bekalan Air Selangor (SYABAS) bagi projek ...... Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM TENAGA NASIONAL BERHAD
Pengurus Besar Negeri (Selangor), Bahagian Pembahagian TNB, Aras 6, Wisma TNB Subang Jaya, Jalan USJ 10/1A, USJ 10, 47620 SUBANG JAYA
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Tenaga Nasional Berhad (TNB) bagi projek ...... Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJA (DOSH)
Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerja (DOSH) Tingkat 7, Wisma Consplant 2, Jalan SS16/1, 47500 SUBANG JAYA.
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerja (DOSH) bagi projek Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM INDAH WATER KONSORTIUM (IWK)
Indah Water Konsortium Sdn. Bhd. Agensi Perakuan – Pembentungan (Negeri Selangor) Lot 11-02, Level 11, Block D, Menara Pandan, Persiaran MPAJ, Jalan Pandan Utama, Pandan Indah, 55100 KUALA LUMPUR.
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Indah Water Konsortium (IWK) bagi projek ...... Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN KEJURUTERAAN MPKj
Jabatan Kejuruteraan Tingkat 5, Menara MPKj, Jalan Cempaka Putih Off Jalan Semenyih, 43000 Kajang Selangor Darul Ehsan
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Kejuruteraan bagi projek ...... Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN KERJA RAYA (JKR)
Jurutera Daerah, Pejabat Jurutera Daerah, Jabatan Kerja Raya, Hulu Langat, Persiaran Wawasan, Seksyen 14, 43650 BANDAR BARU BANGI.
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Kerja Raya bagi projek Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA (JBPM)
Ketua Zon, Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia, Pejabat Bomba Dan Penyelamat Zon Hulu Langat, Jalan Pandan Utama, 55100 PANDAN INDAH.
Atau
Pengarah, Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia, No.3, Persiaran Tebar Layar, Bukit Jelutong, Seksyen U8, 40150 SHAH ALAM
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia bagi projek Tajuk Permohonan ...... di atas lot No Lot Nama Mukim ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN PERANCANGAN PEMBANGUNAN MPKj
Jabatan Perancangan Pembangunan Tingkat 3 Menara MPKj, Jalan Cempaka Putih Off Jalan Semenyih, 43000 Kajang Selangor Darul Ehsan
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Perancangan Pembangunan bagi projek Tajuk Permohonan ...... No Lot Nama Mukim di atas lot ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015
BORANG PEMERIKSAAN INTERIM JABATAN KAWALAN BANGUNAN MPKj
Jabatan Kawalan Bangunan Tingkat 5, Menara MPKj, Jalan Cempaka Putih Off Jalan Semenyih, 43000 Kajang Selangor Darul Ehsan
Tuan / Puan
Saya mengesahkan *skop kerja Jabatan Kawalan Bangunan bagi projek Tajuk Permohonan ...... No Lot Nama Mukim di atas lot ...... mukim ...... telah memenuhi kehendak agensi peringkat interim dan bersedia untuk pemeriksaan interim oleh agensi.
...... ( Orang Utama Yang Mengemukakan )
Nama Perunding : ......
No. Pendaftaran : ......
Tairkh: ......
MPKj / OSC / B25 - 2015