FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi 2017;2(1):34-44 doi: 10.5606/fng.transplantasyon.2017.007
Penis naklinde güncel durum; morfolojik bir değerlendirme
The current situation in penile transplantation; a morphological evaluation
Servet Çelik,1 Kubilay Doğan Kılıç,2 Gürkan Yiğittürk,2 Türker Çavuşoğlu,2 Oytun Erbaş,3 Yiğit Uyanıkgil,2 Okan Bilge1
1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 3Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZ Başarılı penis nakli ameliyatları yakın zamanda gerçekleştirilmiştir. Penis ile ilgili hasarlar doğumsal olabildiği gibi sünnet işlemi sırasında, psikotik hastalıklar sonucu ya da savaşta patlayan bomba veya ateşli silah yaralanması sonucu gibi çok çeşitli travmatik nedenlerle olabilmektedir. Bu durumlar kısmi veya tam penis kaybına yol açabilmekte ve penis onarımı ihtiyacını doğurmaktadır. Onarım yapılamayan durumlarda penis nakli fikri alternatif bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır. Penis nakli ile ilgili çok sınırlı sayıda ameliyat yapılmıştır ve henüz bilgi ve deneyimler yetersizdir. Bu derlemede penis naklindeki güncel durum ele alınmış, bu nakiller için önem arz eden anatomik ve histolojik yapılar güncel literatür ile değerlendirilmiştir. Anahtar sözcükler: Erektil fonksiyon; penis anatomisi; penis histolojisi; penis nakli.
ABSTRACT Successful penile transplantations have been recently performed. Penile injury can be the result of a variety of causes, including: congenital, circumcision, psychotic disorders or traumatic conditions, such as bomb explosions in combat or gunshot injuries. These may lead to partial or complete loss of penis that creates the need for penile repair. Penile transplantation has emerged as an alternative option in the cases of irreparable situations. A limited number of penile transplantation operations have been performed and, information and experience are still inadequate. In this review, we discuss the current status of penile transplantation and evaluate the anatomical and histological structures that are important for penile transplantation in the light of current literature. Keywords: Erectil function; penile anatomy; penile histology; penile transplantation.
Arkeolojik kayıtlardan penis naklinin kav- ya balanmasıyla rejeksiyon oranları dümeye ramsal olarak binlerce yıl öncesine dayandı¤ı balamıtır. Böbrek ve karaci¤er nakilleri artma- anlaılmaktadır. ‹mmünoloji bilgisinin olmadı¤ı ya balamı ve nakil ameliyatları ile ilgili cerrahi 19. yüzyıl baları ve ortalarında organ nakilleri teknikler gelimitir. ‹mmünmodülasyon, majör yapılmı ve baarısızlıkla sonuçlanmıtır.[1,2] 1954 doku uyumluluk kompleksi (MHC), insan lökosit yılında ikizler arasında yapılan böbrek nakli ilk antijenlerinin (HLA) kefedilmesi ve nakillerdeki baarılı nakil olarak tarihe geçmekle birlikte etkilerinin anlaılması ile baarı oranı artmıtır. nakil yapılan hasta dokuz yıl sonra glomerülo- Solid organ nakillerinde baarının artması ile nefritten ölmütür. Bu yıllarda immünsüpresyon kompozit doku nakillerine de ilgi artmıtır.[3] için radyasyon kullanılmı, 1950’lerin sonlarında Penis nakli penis replantasyon sürecini izlemitir. 6-merkaptopürin ile deney hayvanlarında baarılı Penis replantasyonundaki cerrahi teknikler penis sonuçlar elde edilmitir. Steroidlerin kullanılma- nakli yapılabilmesi için alt yapı oluturmutur.[4]
İletişim adresi: Dr. Servet Çelik. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, 35100 Bornova, İzmir, Türkiye. e-posta: [email protected] Penis naklinde güncel durum; morfolojik bir değerlendirme 35
Replantasyonlar sayesinde penis naklinde kullanı- ri dıtan sarar ve kavernöz cisimler arasında labilecek anatomik yapılar üzerinde uygulamalar septum penis adı verilen bölmeyi oluturur. Bu yapılabilmitir.[5] Sinir iyilemesi, mikrocerrahi bölme glans penis’e yakın birbiri içine tarak teknikleri ve ekipmanlarının gelimesi, nakil dene- gibi geçmitir ve septum pectiniforme adını yimlerinin de gelimesi ile tıp bilimi penis nakli alır (ekil 1). Kavernöz cisimler ereksiyonda yapabilecek duruma gelmitir. genileyebilme özelli¤ine sahiptir.[7,8] Penis nakli deri, damarlar, sinirler, kaver- nöz cisimler gibi çoklu dokuları içeren kompo- Pen‹s arterler‹ zit doku allotransplantasyonudur.[4] The United Nakil ameliyatlarında nakledilen doku- Network for Organ Sharing (UNOS) kompozit nun vaskülarizasyonu genellikle ilk adımı doku allotransplantasyonunun sahip olması gere- oluturmaktadır. Penis a. pudenda externa ve ken kriterleri tanımlamıtır. UNOS’a göre penis a. pudenda interna’dan gelen dallar sayesinde nakli gibi kompozit doku allotransplantasyonları kanlandırılır.[7,8] A. dorsalis superficialis penis, u kriterleri taımalıdır; (i) Nakilden sonra damar- a. pudenda externa’dan köken alır. Penis deri- ların ilev görebilmesi için gerekli kan akımı sinin altında fascia superficialis’in içinde glans olan damarların cerrahi olarak irtibatlandırılması, penis’e do¤ru uzanır. Bu arter penis gövde derisi (ii) çok çeitli doku tiplerini içermesi, (iii) vericiden ve preputium penis’in kanlanmasından sorumlu- anatomik/yapısal ünite olarak alınması; (iv) alı- dur (ekil 1).[7,8] cıya anatomik/yapısal ünite olarak nakledilmesi, A. pudenda interna, a. perinealis dalını ver- (v) minimal (düzeltme) manipülasyon yapılması, dikten sonraki kısmı bazı kaynaklarda a. penis (vi) nakledilen organın ilevinin benzeri amacıy- communis olarak adlandırılmaktadır.[9,10] Bu la nakledilmesi, (vii) baka nesnelerle, araçlar- kısımdan üç dal çıkmaktadır; a. bulbourethralis, la kombine edilmemesi, (viii) iskemiye hassas a. dorsalis profunda penis ve a. profunda penis olması, bundan dolayı geçici olarak saklanmı ve (a. cavernosa).[7] A. dorsalis profunda penis’ler bazı dondurulmamı olması, (ix) genellikle immünsüp- kaynaklarda a. dorsalis penis olarak geçmektedir, resyon gerektiren allogreft rejeksiyonuna müsait fakat bu adlandırma sırttaki a. dorsalis superficia- olması.[3,6] Bu kriterlerin pek ço¤u anatomik kriter- lis penis ve kavernöz cismin içindeki a. profunda lerdir ve penis nakli için de geçerlidir. Penis nakli penis (cavernosa) ile karıabilmektedir.[8] Bu mekanizmalarını kavrayabilmek ve icra edebilmek arter pubis altından geçip penis sırtına gelir ve için penis nörovasküler yapılarının anatomisinin, v. dorsalis profunda penis ile n. dorsalis penis mikroanatomisinin ve çalıma mekanizmasının iyi arasında fascia profunda penis (Buck fasyası) bilinmesi gerekmektedir. altında her tarafta birer tane olarak glans penise do¤ru ilerlerler (ekil 1, 2). Glans penis’e do¤ru Pen‹s nakl‹ anatom‹s‹ yaklaırken çapı incelir ve kıvrımlı bir hal alır.[11] Baarılı bir penis nakil ameliyatı tekni¤ini Bu arter glans penis ve corpus spongiosum’un kavrayabilmek ve uygulayabilmek için penis kanlanmasını sa¤lar.[12,13] A. bulbourethralis ise anatomisi ve ileyii vazgeçilmezdir. Penis en a. bulbaris ve a. urethralis olarak ayırı birer dal dıtan deri ile örtülüdür ve derinin hemen altın- olarak da a. pudenda interna’dan çıkabilir.[8,14] da karın yüzeyel fasyasının penisteki devamı A. bulbourethralis membrana perinei’yi delip olan fascia superficialis penis (Dartos fasyası) bulbus penis’in posterolateral tarafından içine bulunur. Fascia profunda penis (Buck fasyası), girer ve üretra yan taraflarında glans’a do¤ru yüzeyel fasyanın altında bulunur ve iki corpus ilerler (ekil 1). Seyrinde corpus spongiosum ve cavernosum ile tek olan corpus spongiosum’u üretraya dallarını verir ve corpus spongiosum, sarar. Derin fasya corpus cavernosum’lar ile glans penis ve içindeki üretranın kanlanmasından corpus spongiosum arasına bir fasyal bölme sorumludur.[12,13] A. profunda penis (a. cavernosa), gönderir (ekil 1).[7,8] Corpus cavernosum ve a. pudenda interna’dan çıktıktan sonra hilum corpus spongiosum penis’in erektil cisimleri- penis’e yakın olarak corpus cavernosum’la- ni oluturlar ve her biri tunica albuginea ile rın içine girer. Her bir corpus cavernosum’un örtülüdür. Corpus spongosum ortasında üretra hemen hemen ortasında glans’a do¤ru seyre- bulunur. Tunica albuginea kavernöz cisimle- der (ekil 2). Dı kapiller dalları penisin gevek 36 FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi
ekil 1. Penis örtüleri, damarları ve sinirleri ile kesitleri. Kesit A: Penis kök kısmından geçen kesitte penis yapıları. Kesit B: Penis orta kısımlarında geçen kesitte penis yapıları. Kesit C: Penis distal kısmından geçen kesitte penis yapıları. aBU: A. bulbourethralis, aCx: A. cricumflexa, aDPPn: A. dorsalis profunda penis, aDSPn: A. dorsalis superficialis penis, aH: A. helicina, aPPn: A. profunda penis (a. cavernosa), cCvPn: Corpus cavernosum penis, cSpPn: Corpus spongiosum penis, D: Deri, fSPn: Fascia superficialis penis (Dartos fasyası), fPPn: Fascia profunda penis (Buck fasyası), nDPn: N. dorsalis penis, pvRCr: Plexus venosus retrocoronalis (plexus retrobalanicus), sic: Septum intercorporum penis, sPn: Septum penis (septum pectiniforme), tacCv: Tunica albuginea corporum cavernorum, tacSp: Tunica albuginea corporum spongiosum, vBU: V. bulbourtehralis (v. spongiosa, v. bulbi penis), vCv: V. cavernosa (v. profunda penis), vCx: V. circumflexa, vE: V. emissaria, vDSLPn: V. dorsalis superficialis lateralis penis, vDSPn: V. dorsalis superficialis penis, vDPPn: V. dorsalis profunda penis, vPaL: V. paraaraterialis lateralis, vPaM: V. paraarterialis medialis, U: Urethrae.
ekil 2. Deri ve fasyaları olamayan ampüte penis. aDPPn: A. dorsalis profunda penis, aPPn: A. profunda penis (A. cavernosa), cCvPn: Corpus cavernosum penis, cSpPn: Corpus spongiosum penis, nDPn: N. dorsalis penis, pvRCr: Plexus venosus retrocoronalis (plexus retrobalanicus), tacCv: Tunica albuginea corporum cavernorum, tacSp: Tunica albuginea corporum spongiosum, vCx: V. circumflexa, vDPPn: V. dorsalis profunda penis, U: Urethrae. Penis naklinde güncel durum; morfolojik bir değerlendirme 37 haldeki beslenmesinden sorumludur ve kaverna- profunda’nın altında her bir a. dorsalis profunda lardaki düz kaslar ile sinir liflerini besler. Direkt penis’in iki yanında birer çift olarak ilerlerler. Penis kavernalara kanını veren iç dalları ise a. helcina distalinde daha belirgindirler. V. paraarterialis adını alır (ekil 1).[15] Kavernöz arterlerin tek medialis direkt olarak corpus cavernosum’dan taraflı yoklu¤u, a. pudenda accesoria’dan çıkması v. emissaria’ları alır. V. paraarterialis lateralis ise veya a. pudenda accesoria’nın penisi kanlandır- corpus spongiosum’dan gelen v. circumflexa’lar ması gibi varyasyonlar nakil cerrahisi tekni¤i ve da katılır (ekil 1). Arcus infarpubicus yakınında baarısında önem arz edebilir.[16] birleirler ve tek kök olarak v. dorsalis profunda penis’e açılırlar veya ayrı olarak pelvis bolu¤una Pen‹s venler‹ girebilirler.[17-19] Bu venlerin ereksiyonda esas etkili [20,21] Penis venlerinin erektil disfonksiyonda etki- venler oldu¤u gösterilmitir. li olduklarının anlaılması üzerine son yıllar- Derin venler; V. cavernosa (v. profunda da detaylı çalımalar yapılmı penis venler penis), fascia profunda’nın altında ayrı bir detaylı kadavra çalımaları ve canlı venografik ba¤ dokusu perivasküler kılıfın içinde tunica çalımalar ile gösterilmitir. Penis venleri yüze- albuginea’ya yakın olarak, v. dorsalis profunda yel, ara ve derin venler olarak üç ana grupta penis ile a. dorsalis profunda penis arasında bulu- [7] sınıflanır. nurlar (ekil 1). V. cavernosa’lar, v. emisseria’lar Yüzeyel venler; Penis yüzeyel damarları deri- aracılı¤ı ile corpus cavernosum’lardan, nin hemen altında fascia superficialis içinde bulu- kanı drene ederler. Arkada plexus venosus nurlar. V. dorsalis superficialis penis esas yüze- prostaticus’a (Santorini venöz pleksusu) veya yel penis damarıdır. Bunun dıında v. dorsalis v. pudenda interna’ya drene olurlar.[10,17-19] superficialis lateralis penisler bulunabilir (ekil 1). V. cruralis, her bir crus penis’in iç yüzlerinden V. dorsalis superficialis penis çift olarak da görüle- birer adet olarak çıkarlar ve v. cavernosa’lara bilir.[17,18] V. dorsalis superficialis penis, v. pudenda açılarak en sonunda v. pudenda interna’ya açılır- externa’lara ordan da v. saphena magna’ya açılır. lar. Kavernöz cisimlerin arka bölümlerinin derin Bu damarlar penis derisi ve prepitium penis’in kısımlarını drene ederler.[17] V. bulbourethralis venöz drenajını yaparlar ve ereksiyon mekanizma- (v. spongiosa, vv. bulbi penis) corpus spon- sında etkileri yoktur.[10] giosum kanı drene ederler (ekil 1). Bulbus penis’ten çıkarak v. pudenda interna’ya drene Ara venler; V. circumlexa’lar, corpus olurlar.[22] Derin, ara ve yüzeyel grup venler ara- spongiosum’dan çıkarlar ve corpus cavernosum sında ba¤lantılar oldu¤u gösterilmitir.[23] etrafında dairesel olarak sırta do¤ru yükselir- ler. Bu venler özellikle penis gövdesinin distal 2/3’ünde bulunurlar sayıları 3 ile 10 arasında Pen‹s s‹n‹rler‹ de¤iir.[7] V. circumflexa’lar penis yan tarafın- Nakil sırasında sinirlerin anastomozu genelde da yükselirken coprus cavernosum’lardan gelen vaskülarizasyondan sonra gelen aamadır. Sinir v. emissaria’ları alırlar, böylece corpus spongi- anastomozu nakledilen yapıların ilev görme- osum ve coprus cavernosum kanını en sonunda si açısından önemlidir. Penis derisi ve glans v. paraarterialis lateralis, medialis’e ve v. dorsalis penis’in duyusu n. dorsalis penis ile alınır [17-19] profunda penis’e taırlar (ekil 1). ve n. pudendus aracılı¤ı ile medulla spinalis’e Plexus retrocoronalis (plexus retrobalanicus) aktarılır. N. dorsalis penis proksimal üretraya glans penis’ten gelen 7-8 adet daldan oluur ve dallar verir.[7,8] Fascia profunda altında penis penis sırtında corona glandis’in hemen arkasın- gövdesinin yan tarafında penis sırtından alt da bulunur.[20] V. dorsalis profunda penis, plexus yüze do¤ru oblik olarak uzanan dallarını verir venosus retrocoronalis’ten balar (ekil 1, 2). (ekil 1, 2).[10] N. dorsalis penis esas olarak glans Corpus cavernosum’dan gelen v. emissaria’lar ve penis duyusunu taır. Prepitium penis’in iç taba- coprus spongiosum’dan gelen v. cricumflexa’lar kası n. dorsalis penis dallarından zengindir. Penis v. dorsalis profunda penis’e açılır.[17-19] V. dorsalis gövdesinin duyusunu esas olarak n. ilioinguinalis profunda penis genelde tek olmasına ra¤men ve n. genitofemoralis’ten gelen dallar taır. bazen çift olarak görülebilir.[10] V. paraarterialis N. ilioinguinalis’in dalları ayrıca penisin kök kıs- medialis ve lateralis penis sırtında fascia mında yakın derinin duyusunu taır.[7,8] 38 FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi
Erektil fonksiyon açısından penisin motor içinde oblik olarak seyrederek dıına çıkar ve innervasyonu önemlidir. Penisin parasem- v. cavernosa, v. circumlexa ile v. dorsalis profunda patik innervasyonunu sa¤layan lifler medulla penis gibi damarlara ba¤lanırlar (ekil 1). Normal spinalis’in sakral 2-4 (S2-4) segmentlerinden gevek durumdaki peniste kavernöz cisimlerin çıkan nn. splanchnici pelvici’ler (nn. errigentes) boalması v. emissaria’lar aracılı¤ı devamlı kanın aracılı¤ı ile plexus hypogastricus inferior’a (plexus dıarı taınması ile olur. plevicus) akabinde plexus prostaticus’a gelirler. Cinsel uyarılma ile birlikte parasempatik uyarı Prostatın posterolateralinden geçerek ve plexus corpus cavernosum’ların içindeki a. helicina’ların prostaticus’tan çıkan lifler n. cavernosus major ve genilemesi ve kavernalara kan akımının artması- minor’u olutururlar.[24] N. cavernosus major’lar na neden olur. Kavernöz cisimlerin içindeki kaver- crus penis’lerden corpus cavernosum’un içeri- naların kanla dolması tunica albuginea’yı gerer. sine girerler ve a. helicina’ları innerve ederler. Sıkı ba¤ dokusundan oluan fascia profunda N. cavernosus minor’lar corpus spongiosum’a penis (Buck fasyası) de giderek genileyen tunica bulbus penis’in posterolateralinden girerler. albuginea’ya altında bulunan venlere dıtan baskı Penisin sempatik preganglionik lifleri medulla yaparak giderek sıkımasına ve yassılamasına spinalis’in lumbal 1-2 (L1-2) segmentlerinden neden olur.[27] Tunica albuginea’dan oblik olarak çıkan spinal sinirler aracılı¤ı ile gelir. Bu lifler çıkan v. emissaria’lar, tunica’nın gerilmesi ve plexus hypogastricus inferior’da nöron de¤itirir yassılaması ile baskı altında kalarak sıkımaya ve postganglionik lifler n. cavernosus’lar ile balar. Bu baskı giderek v. emissaria’ların kavernöz cisimlere taınır. Parasempatik uyarı sıkımasına, nihayetinde tamamen baskı ile vazodilatasyona sempatik uyarı ise vazokonstrük- kapanmasına, kanın kavernöz cisimler içinde siyona yol açar.[7,8] kalmasına ve intrakavernöz basıncın kan basıncı- nın yaklaık 10 katı kadar artmasına neden olur. Pen‹s h‹stoloj‹s‹ ve ereks‹yon Böylece penis giderek kanla dolarak, katı ve sert mekan‹zması ekilde erekte olur.[7] Kavernöz cisimler dıtan penisin dik duruunu Corpus spongiosum penis ve glans penis’te ve deste¤ini sa¤layan, sa¤lam ve elastik bir fibröz ereksiyon mekanizması yukarıda bahsedilen cor- ba¤ dokusu tabakası tunica albuginea ile örtülü- pus cavernosum’a benzer ekilde olmaktadır. dür. Elastik lifler kafes gibi birbirine geçmi a¤ Glans penis’te tunica albuginea bulunmaz veya yapısında dıta longitudinal ve içte sirküler birer çok incedir. Corpus spongiosum içindeki kaverna- [25] tabaka oluturur. Tunica albuginea esas olarak lar ise corpus cavernosum’a göre çok daha küçük- glisin, valin, alanin ve prolin amino asitlerinden tür. Bu nedenle ereksiyonda corpus spongiosum oluur ve elastikiyet kazandıran yaklaık %5 ora- ve glans penis daha yumuak kalarak üretranın [26] nında elastin proteini içerir. Kalan dokunun sıkımasını engeller.[7] ço¤unlu¤u lizin, prolin, glisin, alanin ve di¤er amino asitlerden oluan kollajendir.[26] Emisser venlerin bu ekildeki kapanması- na veno-oklüzif mekanizma adı verilmekte, Kavernöz cisimlerin iç yapısı a¤ eklinde ba¤ biyokimyasal ve moleküler süreçleri içermek- doku ile tunica albuginea’ya tutunan düz kas lifleri tedir.[7] Biyokimyasal ve moleküler süreçler içeren trabeküllerden ve bunların arasındaki kan incelendi¤inde penisin fizyolojik olarak gevek bolukları olan kavernalardan oluur. Trabeküllerin hali veya ereksiyonu, corpus cavernosum’da- boyutları neredeyse birbirine eittir. Kavernalar ki düz kas hücrelerinin konstraksiyon veya sinüzoidal endotel ile örtülüdür. A. helicina’lar gevetmesinden kaynaklanır. Bunlar, çeitli direkt olarak kavernaların bolu¤una açılırlar. hücreler arası ve hücre içi moleküler sinyal Penisin gevek halinde a. helicina’lar kıvrılmıtır, yollarının etkileiminden kaynaklanır. Erekte ereksiyonda ise düzleerek boyları uzar. olmayan penisin, corpus cavernosa’daki düz Tunica albuginea’nın hemen altında subtu- kas hücrelerinin güçlü sinyaller üreten noradre- nikal venöz pleksus bulunur. V. emissaria’lar nalin (NA) ve di¤er agonistleri serbest bırakarak bu plexus’tan balar ve tunica albuginea’nın iki tonik bir sempatik etkinli¤ini baskın hale getir- tabakası arasından dıarıya do¤ru seyrederler. mekte ve muhtemelen endotel türevli haber- V. emissaria, tunica albuginea’nın dı tabakası cilerin ibirli¤iyle bu durum korunmaktadır.[28] Penis naklinde güncel durum; morfolojik bir değerlendirme 39
Corpus cavernosum’daki düz kas hücrelerinde ve hasta ayakta idrar yapabilmitir. Penis nak- membran reseptörlerinin aktivasyonu yoluyla, linden 14 gün sonra yo¤un ödeme ba¤lı olarak hücre içi habercileri inositol trifosfat (IP3) ve penisin kısmen imesinin de etkisiyle alıcı ve diaçilgliserol (DAG) yükselir.[29,30] Bu, sitosolik einin penisi kabullenme konusunda yaadıkları kalsiyum (Ca+2) konsantrasyonunda, RhoA/Rho- psikolojik sorunlardan dolayı alıcı penisi insize kinaz yola¤ını içeren bir Ca+2 duyarlı mekaniz- ettirmitir.[38-40] masının paralel agonist tarafından indüklenen Güney Afrika Cumhuriyeti, Cape aktivasyonu tarafından devam eden kontraktil Town Stellenbosch Üniversitesi Tygerberg tepkiyi balatan geçici bir artıa neden olur. Hastanesinde 2014 yılında ikinci ve ilk baarılı Bu durumun aırılı¤ı erektil disfonksiyonu da penis nakli gerçekletirilmitir. Sünnet kompli- içeren vasküler bozukluklara neden olabilir. kasyonu olarak penis kaybı olan 21 yaındaki Cinsel uyarılma ile n. cavernosus’lar erektil hastaya dokuz saat süren ameliyatla nakil [31] tepkiyi balatan nitrik oksit (NO) salgılarlar. yapılmıtır. Alıcının penis güdü¤ündeki fibro- Aynı zamanda NO’nun daha uzun süre salınması zis ve penis damar yapıları dejenerasyonuna için endoteli uyaran asetilkolin salınırlar. Nitrik ba¤lı olarak nakledilen penisin a. dorsalis pro- oksit, corpus cavernosa’daki düz kas hücrelerine funda penis’i, a. epigastrica inferior ve/veya yayılır ve hücresel siklik guanozin monofos- a. pudendae externae superficiales ile anas- +2 fat (cGMP) düzeylerini artırarak Ca ’yi azaltır tomozu yapılmıtır. N. dorsalis penis’ler de ve kalsiyum duyarlı mekanizmayı etkisiz hale dikilmitir.[41] Arter trombozu, enfeksiyonlu getirir, böylece corpus cavernosum’daki düz kas hematom, üretra fistülü gelimesinden dolayı ek [32] hücreleri rahatlatılır. Corpus cavernosum’da- ilemler gerekmitir. Alıcının psikolojik olarak ki düz kas hücrelerini geveten fizyolojik yolak iyi oldu¤u, penis derisinde his oldu¤u ve erek- prostaglandin-E’de dâhil olmak üzere sinirsel til fonksiyon oldu¤u bildirilmitir. Nakilden üç veya parakrin kaynaklardan gelen çeitli hücre- buçuk ay sonra cinsel iliki gerçekletirebilmi ler arası haberciler tarafından aktive edilen siklik ve çiftin çocuk bekledikleri bildirilmitir.[40,42] adenozin mono fosfat (cAMP) yola¤ı üzerinden devam eder. Fosfodiesteraz enzimleri (PDE) sik- 2016 yılında Amerika Birleik Devletleri’nde lik nükleotidleri inaktive eder, böylece erektojen penis kanseri nedeniyle penektomi geçiren etkilerini sınırlar.[33] 64 yaındaki bir hastaya penis nakli yapılmıtır. Cinsel fonksiyonları ile ilgili henüz bilgi yoktur. Elliden fazla doktor ve hemireden oluan ekip, Pen‹s nakl‹nde güncel durum 13 cerrahın 15 saat süren ameliyatıyla penis Penis nakli ile ilgili çalımalar son yıllar- nakli yapmıtır. Hekimler gerçekletirilen ilemi da artmıtır. Sıçanlarda, penis nakli çalımaları “genito-üriner vaskülarize kompozit allogreft’’ yapılmı ve immünsüpresyonla olumlu yanıtlar (GUVCA) olarak belirtmilerdir.[42,43] Hasta alınmıtır.[34-36] En son olarak tazı köpeklerinde idrar çıkıı da gerçekleince üç buçuk hafta allotransplantasyon yapılmı immünsüpresyona sonra taburcu olmutur. Doktorları transplan- olumlu yanıtlar alınmıtır.[37] tın iyi vaskülarize oldu¤unu rejeksiyon bulgusu ‹lk penis nakli 2006 yılında Çin’de Guangzhou olmadı¤ını belirtmilerdir. Cinsel fonksiyonları Genel Hastanesi’nde yapılmıtır ve büyük ölçü- hakkında henüz bilgi yoktur ancak birkaç ay de baarısız olmutur. Travma sonucu penisi- sonra sinir iyilemesi ile geri gelece¤i ümit edil- [44] ni kaybetmi 44 yaındaki alıcıya, 22 yaında mektedir. beyin ölümü gerçeklemi kiiden alınan penis Penis nakli yapılmı olgu sayısı henüz çok takılmıtır. Urethra, corpus spongiosum, corpus sınırlıdır. Ameliyat ilemleri henüz tam oturmamı cavernosum dikilmi ve a. dorsalis profunda olmakla birlikte penis nakli yapılırken penis penis, v. dorsalis profunda penis, v. dorsalis replantasyonu ve vaskülarize doku allotrans- superficialis penis, n. dorsalis penis anastomozu plantasyonu genel prensipleri geçerli olacak- yapılmıtır. Ameliyattan sonra immünsüpresyon tır. Gerçekletirilen olgularda nakledilen penisin için siklosporin A, mikofenolat mofetil ve pred- hasara u¤ramaması için öncelikle vaskülarizasyo- nizolon kombinasyonu kullanılmıtır. Ameliyattan nu sa¤lanır. Corpus cavernosum, corpus spon- 10 gün sonra hastanın foley kateteri çıkarılmı giosum, urethra yapıları dikilir. Bunu takiben 40 FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi peniste ödemi engellemek için ven anastomozu N. cavernosum’ların ereksiyonda etkili oldu¤u yapılır ve son aamada sinirlerin anastomozu bilinse de replantasyon ameliyatlarında bu sinir- gerçekletirilir.[38-45] lerin anastomozu yapılmadan da ereksiyonun sa¤landı¤ı bildirilmitir.[47] Benzer ekilde Güney Literatürde penil replantasyonlarda en az bir a. dorsalis profunda penis’in anastomozunun Afrika Cumhuriyetinde yapılan penis nakil olgu- a. profunda penis (a. cavernosa) anastomozundan sunda da n. cavernosum’ların anastomozu ile daha etkili oldu¤u belirtilmitir.[46] A. cavernosa ilgili bilgi bulunmamaktadır, fakat hastanın erek- [41] anastomozu damar çapı küçük oldu¤u için uygun siyon fonksiyonunun oldu¤u bildirilmitir. Glans olamayabilir ve her zaman anastomozunu yapmak penis’e yakın geçen kesitlerde n. dorsalis penis gerekmeyebilir.[47] Bazı aratırmacılar ise a. dorsalis sinir dal sayısı artmakta ve dallar incelmektedir. profunda penis, a. profunda penis (a. cavernosa) Sinirlerin anastomozunu alıcının ve nakledile- ve a. dorsalis superficialis penis’in her üçü- cek penisin uzunlu¤u etkileyecektir. N. dorsalis nün de anastomozunun yapılması gerekti¤ini penis’in dallarının anastomozu sonra hissin geri [10] belirtmilerdir. A. pudenda externa veya dalı gelme süresini etkileyebilir. a. dorsalis superficialis penis anastomozunun deri Köpeklerde yapılan çalımalarda üretrada dar- nekrozunu önlemek, a. dorsalis profunda penis lık olmadı¤ı ve idrar çıkıının tüm olgularda anastomozunun glans ve corpus spongiosum nek- iyi seviyede oldu¤u belirtilmitir.[37] Yapılan bir rozunu önlemek, a. profunda penis (a. cavernosa) çalımada üç insanda idrar çıkıının oldu¤u, birin- anastomuzunun ise corpus cavernosum kanlan- de ise üretra fistülü geliti¤i belirtilmitir.[38,39,41,44] masını sa¤ladı¤ı için etkili erektil fonksiyon için gerekli oldu¤unu kadavra perfüzyon çalımaları Kompozit doku yapılan hastaların red sonucu iddia etmilerdir.[12,13] Köpeklerde yapılan reaksiyonu ve immünsüpresyonu da ayrı- [49] nakilde ven anastomozunun %95 ve arter anas- ca de¤erlendirilmesi gereken bir konudur. tomozunun %87.5 baarılı oldu¤u bildirilmitir. Kompozit allotransplantasyonlarda daha fazla Tüm olgularda nakil sonrası peniste belirgin doku çeidi içerdi¤i için solid organ naklinden [50-52] ime oldu¤u fakat glans penis nekrozunun düük daha yüksek red reaksiyonu beklenmektedir. oldu¤u belirtilmitir.[37] Deney hayvanlarında ve yapılan üç insan nakilde immünsüpresif ilaçlar etkili olmutur.[34] Bu has- Venlerin anastomozu penil replantasyonların taların ömür boyu immünsüpresyona maruz kala- [9] vazgeçilmez adımıdır. Çin’deki penis naklinin cak olmaları ve bu ilaçların yan etkileri de ayrı baarısızlı¤ı yakın zaman önce tanımlanan venle- sorunlar oluturacaktır. Penis naklinde, immün- rin ameliyat öncesi bilinmemesiden dolayı anas- süpresyon her ne kadar hayvanlarda baarılı olsa tomozunun yapılmaması sonucu yo¤un ödem ve da insanda uygun immünsüpresif rejimle seçilmi [48] psikolojik sorunlara yol açmasına ba¤lanmıtır. hastalarda penis nakli yapılması gerekti¤ini belir- Penis nakli ameliyatının UNOS kriterlerine göre ten yayınlar bildirilmitir.[37,49] baarılı olması için penisin normal ilevini gör- mesi gerekir. Penisin normal ilev görebilmesi Çin’deki ilk naklin baarısız olmasında psi- için ereksiyon olmalıdır.[6] V. dorsalis profunda kolojik hazırlık ve destek olmaması gösterilmek- penis, v. cavernosa (v. profunda penis), v. parar- tedir.[41] Sadece penis nakli yapılacak hastanın terialis medialis ve lateralis kavernöz cisimlerdeki de¤il einin veya cinsel partnerinin de psikolojik v. emissara’lar aracılı¤ı ile kanı boalttıkları için olarak hazırlanması, ameliyat sonrası destek topluca ‘’ereksiyon-ilikili venler’’ olarak adlan- verilmesi gerekti¤i ifade edilmitir. Penis gibi dırılmaktadır.[10] Penis nakli ameliyatlarında bu kompozit doku allogrefti yapılacak kiilerin venlerin anastomozlaması sadece nakil yapılan ameliyat öncesinde dahi psikiyatrik prob- penisteki ödemi gidermek de¤il aynı zaman- lemlere yatkınlı¤ı oldu¤u, intiharı düündü¤ü da ereksiyon fonksiyonun gerçekleebilmesi için ve madde ba¤ımlılı¤ı potansiyeli olabilece¤i önemlidir.[10] Çin’de yapılan ameliyatta v. dorsa- belirtilmektedir.[37,41] Ameliyatlar sonrası aırı lis profunda penis’in anastomozunun yapıldı¤ı medya ilgisi hastaların psikolojisini etkileyebil- belirtilmitir ancak literatürde nakillerin hiçbirinde mektedir. Allogreft yapılacak hastaya psikolojik yakın zaman önce tanımlanmı ve ereksiyonda hazırlık olmaması allogreftin çalımaması ile önemli olan v. pararaterialis medialis ve lateralis birlikte kaybına dahi yol açabilmektedir.[38,39] ile ilgili bilgi yoktur.[38-43] Nakil ekiplerinin bir parçasının psikolojik destek Penis naklinde güncel durum; morfolojik bir değerlendirme 41 olması gerekti¤i tartıılmakta, nakil psikolojik naklinin hassas do¤ası ba¤ı politikalarında ön algoritmasının standardize edilmesi ve psiki- planda tutulmalıdır.[51] ‹lk baarılı nakil ameliyatı- yatrlar ile psikologların bunun için e¤itilmesi nın gerçekleti¤i Tygerberg Hastanesi ‹cra Kurulu gerekti¤i ifade edilmektedir.[50] Bakanı penis naklinin çok önemli olmakla birlikte hayat kurtarıcı de¤il yaam kalitesini artırıcı bir Kompozit doku allotransplantasyonları solid organ nakillerinden farklı olarak gözle görülür ilem oldu¤unu belirtmi, çabaların oda¤ının penis bir durum olup bu kiinin duygusal durumun- kaybını önleyici çalımalarda olması gerekti¤ini [41] da fark yaratmaktadır. Her bir kompozit doku söylemitir. allotransplantasyonunun kendine has psikolojik Penis nakli tıbbi, duygusal, kültürel, sosyal etkileri vardır. Penis nakli de bu tip bir nakildir ve dini kaygılar içerir. Penis nakli önümüzdeki psikiyatrik ön hazırlık ve izlemler gerektirmek- yıllarda tartıılmaya devam edecek ve do¤umsal tedir.[51,52] Bunun yanında yeni vasküler kom- mikropenisler ile cinsiyet de¤itirmek isteyen pozit doku allotransplantasyonuna adaptasyon kadınlarda penis naklinin ilerideki etik ve cerrahi süreci alıcının yeni grefte kimliksel ve bedensel teknik açıdan gündem oluturacak konulardan biri bütünlük duygusunun entegrasyonunu içerir. olacaktır.[3] Grefte psikolojik ve duygusal adaptasyondaki ‹lk baarılı nakli gerçekletiren Van der baarısızlık olumsuz klinik sonuçlara neden olmaktadır.[51] Merwe ‘’Penis nakli için en büyük engelin, peni- sin sembolik öneminden dolayı ailenin cena- Penis kaybı psikiyatrik rahatsızlık sonucu kendi zeyi penissiz gömmek istememesi’’ oldu¤unu cinsel organını kesme, penis kanseri nedenli belirtmitir. Bu da donör bulmanın yıllarca ampütasyonlar, elerinin ceza amaçlı kesmesi, sürmesine neden olmaktadır. Aratırmacılar vahi hayvan ısırmaları, erkek çocuklarda sünnet vericiden alınan penisin yerine önkol flebi sırasında ve sünnet ba¤ımsız penis hasarlanması, ile penis görünümlü organ yapmanın penis savalarda bomba patlaması sonucu yaralanma ba¤ıı için daha yumuak bir yol olaca¤ını gibi genital bölge travmaları sonucu olabilmek- düünmektedirler.[41,48] tedir.[53-55] Replantasyon yapılamayan bu gibi durumlar önümüzdeki yıllarda penis nakli ame- Penis nakli yapılacak hastaların ömür boyu liyatlarına aday olabilir. Bunun dıında cinsiyet immünsüpresyona maruz kalacak olmaları ve bu de¤itirmek isteyenler bu gruba dâhil edilebilir.[56] ilaçların yan etkileri de ayrı sorunlar oluturacaktır, Güney Afrika Cumhuriyetinde her yıl 250 kii bu durum da dikkate alınarak hasta seçimi yapıl- [37,49] sünnet sırasında penis yaralanmasına veya kayıp- malı ve hastalar bilgilendirilmelidir. larına ba¤lı psikolojik sorunlar yaamakta ve intihara meyilli bir duruma gelmektedir. Hatalı Türk‹ye’de pen‹s nakl‹ sünnet ve penis kanseri sonucu penis kaybı Ülkemizde penis replantasyon ameliyat- olanlar ile iddetli erektil disfonksiyonu olanlar ları ve farklı kompozit allotransplantasyon- [41] için penis nakli ümit vaat etmektedir. Amerika ları yapılmakla birlikte henüz penis nakli Savunma Bakanlı¤ı travma kayıtlarında 2001 ve gerçekletirilmemitir. Fakat son yıllarda 2013 yılları arasında 1367 genito-üriner yaralan- penis nakli ile ilgili deney hayvanı ve kadavra manın %31’inde penis travmasının dahil oldu¤u çalıması yapan Türk aratırmacılar vardır.[10,35] [57] bilinmektedir. Amerika Birleik Devletleri’nde Replantasyonla ilgili çalımalar yapmı pek bazı hastanelerin penis nakline hazır oldukları çok Türk aratırmacı vardır ve bunlardan elde [48] belirtilmitir. edilen veriler ülkemizde nakillere alt yapı Günümüzde uterus allotransplantasyonu, oluturmaktadır. Ülkemizde penis nakli ihtiyacı penis allotransplantasyonu, yapay vajina nakli ile ilgili net bir veri olmamakla birlikte penis gibi üreme organlarıyla sansasyonel ameliyatlar nakli için yasal düzenlemeler talep edenler var- gerçekletirilmeye balanmı ve bu durum pek dır.[58] Ülkemizde organ nakil alt yapıları giderek çok tartımaları da beraberinde getirmitir. Penis daha da gelimekle birlikte, kompozit doku nakli di¤er kompozit doku allotransplantasyonları allotransplantasyonu anatomik teknikleri baarı gibi solid organ nakillerinden farklı olarak hayat ile uygulanmaya balanmı ve baarılı sonuçlar kurtarıcı de¤il yaam kalitesini artırıcıdır.[2] Penis alınmıtır.[59,60] 42 FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi
‹lk nakil ameliyatını gerçekletiren Prof. André Transplantation: Cadaveric Microdissection of Penile van der Merwe dört yıl süren kadavra ve labo- Structures. Ann Plast Surg 2016;76:729-34. ratuvar çalımaları sonucu penis nakli cerrahi 12. Tuffaha SH, Sacks JM, Shores JT, Brandacher tekni¤ini uygulayabilmitir. Ülkemiz cerrahları da G, Lee WP, Cooney DS, et al. Using the dorsal, cavernosal, and external pudendal arteries for penile benzer süreçleri geçirerek yakın zamanda penis transplantation: technical considerations and perfusion nakli ile ilgili izinler konusunda etik kurullara territories. Plast Reconstr Surg 2014;134:111-9. bavurabileceklerdir. 13. Tuffaha S, Sacks J, Shores J, Brandacher G, Lee WPA, Cooney D, et al. Technical Approach to Penile Çıkar çakıması beyanı Transplantation. VCA 2014;1:69-70. Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması 14. Dauber W. Arteries. In: Dauber W, editor. Pocket Atlas aamasında herhangi bir çıkar çakıması olmadı¤ını beyan of Human Anatomy, Founded by Heinz Feneis. 5th etmilerdir. ed. Stuttgart-New York: Georg Thieme Verlag; 2007. p. 266-7. Finansman 15. Montorsi F, Sarteschi M, Maga T, Guazzoni G, Yazarlar bu yazının aratırma ve yazarlık sürecinde Fabris GF, Rigatti P, et al. Functional anatomy of herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan cavernous helicine arterioles in potent subjects. J Urol etmilerdir. 1998;159:808-10. 16. Box GN, Kaplan AG, Rodriguez E Jr, Skarecky DW, KAYNAKLAR Osann KE, Finley DS, et al. Sacrifice of accessory pudendal arteries in normally potent men during 1. Shayan H. Organ transplantation: from myth to robot-assisted radical prostatectomy does not impact reality. J Invest Surg 2001;14:135-8. potency. J Sex Med2010;7:298-303. 2. Zhang LC, Zhao YB, Hu WL. Ethical issues in penile 17. Hsieh CH, Hsieh JT, Chang SJ, Chiang IN, Shei-Dei transplantation. Asian J Androl 2010;12:795-800. Yang S. Penile venous surgery for treating erectile 3. Rasper AM, Terlecki RP. Ushering in the era of penile dysfunction: Past, present, and future perspectives transplantation. Transl Androl Urol 2016. [Epub 2016 with regard to new insights in venous anatomy. Urol Aug 30] Sci 2016;27:60-5. 4. Dubernard JM. Penile transplantation? Eur Urol 18. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Chen YC, Chen SC, 2006;50:664-5. Mok MS. Penile venous anatomy: an additional 5. Fuller A, Bolt J, Carney B. Successful microsurgical description and its clinical implication. J Androl penile replantation after a workplace injury. Urol Int 2003;24:921-7. 2007;78:10-2. 19. Hsieh C, Wang CJ, Hsu GL, Chen SC, Ling PY, 6. The United Network for Organ Sharing (UNOS). Wang T, et al. Penile veins play a pivotal role in Organ procurement and transplantation network erection: the haemodynamic evidence. Int J Androl polices, updated 2016.Available from: https://optn. 2005;28:88-92. transplant.hrsa.gov/media/1200/optn_policies.pdf. 20. Rossman B, Mieza M, Melman A. Penile vein p. 14. [Date of access: January 20, 2017]. ligation for corporeal incompetence: an evaluation 7. Goldstein M, Mehta A. Abdomen and Pelvis. Male of short-term and long-term results. J Urol reproductive system. In: Standring S, editor. Gray’s 1990;144:679-82. Anatomy: The Anatomical Basis Of Clinical Practice. 21. Hsu GL, Hung YP, Tsai MH, Hsieh CH, Chen HS, Chapter 76: 41th ed. New York: Elsevier Health Molodysky E, et al. Penile veins are the principal Sciences; 2016. p. 1280-5. component in erectile rigidity: a study of penile 8. Hansen JT. Pelvis and perineum. In: Hansen JT, venous stripping on defrosted human cadavers. J Benninger B, Brueckner JK, Carmichael SW, Granger Androl 2012;33:1176-85. NA, Tubbs RS, editors. Frank H. Netter Atlas of 22. Dauber W. Veins. In: Dauber W, editor. Pocket Atlas Human Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Saunders- of Human Anatomy, Founded by Heinz Feneis. 5th Elsevier; 2011. p. 361-5. ed. Stuttgart-New York: Georg Thieme Verlag; 2007. 9. Babaei AR, Safarinejad MR, Kolahi AA. Penile p. 290-3. revascularization for erectile dysfunction: a systematic 23. Okolokulak E, Volchkevich D. Vascularization review and meta-analysis of effectiveness and of the male penis. Rocz Akad Med Bialymst. complications. Urol J 2009;6:1-7. 2004;49:285-91. 10. Molodysky E, Liu SP, Huang SJ, Hsu GL. Penile 24. Myers RP. Whither go pro-erectile nerves of the vascular surgery for treating erectile dysfunction: neurovascular bundles? Eur Urol 2011;59:910-1. Current role and future direction. Arab J Urol 25. Brock G1, Hsu GL, Nunes L, von Heyden B, 2013;11:254-66. Lue TF. The anatomy of the tunica albuginea in 11. Tiftikcioglu YO, Erenoglu CM, Lineaweaver WC, the normal penis and Peyronie's disease. J Urol Bilge O, Celik S, Ozek C. Anatomic Basis for Penis 1997;157:276-81. Penis naklinde güncel durum; morfolojik bir değerlendirme 43
26. Bancroft J, Auckland P, Samora CP, McAinsh AD. 43. Goldschmidt D, Nadia Kounang N. Doctors perform Chromosome congression is promoted by CENP-Q- first U.S. penis transplant. 16 May 2016, CNN. and CENP-E-dependent pathways. J Cell Sci Available from: http://edition.cnn.com/2016/05/16/ 2015;128:171-84. health/first-u-s-penis-transplant/ [Eriim tarihi: 27. Cromie WJ, Ritchey ML, Smith RC, Zagaja GP. January 20, 2017] Anatomical alignment for the correction of buried 44. Grady D. Recipient of first penis transplant in U.S. is penis. J Urol 1998;160:1482-4. released from hospital. 1 June 2016. The New York Times. 28. Angus JA, Cocks TM. Endothelium-derived relaxing Available from: https://www.nytimes.com/2016/06/02/ factor. Pharmacol Ther 1989;41:303-52. health/penis-transplant-thomas-manning-goes-home. 29. Christ GJ, Moreno AP, Parker ME, Gondre html [Eriim tarihi: January 20, 2017] CM, Valcic M, Melman A, et al. Intercellular 45. Sönmez E, Siemionow MZ. Penis allotransplantation communication through gap junctions: a potential model. In: Siemionow MZ, editor. Plastic and role in pharmacomechanical coupling and syncytial Reconstructive Surgery. 1st ed. London: Verlag tissue contraction in vascular smooth muscle isolated Springer; 2015. p. 361-8. from the human corpus cavernosum. Life Sci 46. Landström JT, Schuyler RW, Macris GP. Microsurgical 1991;49:195-200. penile replantation facilitated by postoperative HBO 30. Andersson KE. Erectile physiological and treatment. Microsurgery 2004;24:49-55. pathophysiological pathways involved in erectile 47. Fuoco M, Cox L, Kinahan T. Penile amputation and dysfunction. J Urol 2003;170:6-13. successful reattachment and the role of winter shunt 31. Bush PA, Aronson WJ, Buga GM, Rajfer J, in postoperative viability: A case report and literature Ignarro LJ. Nitric oxide is a potent relaxant of review. Can Urol Assoc J 2015;9:297-9. human and rabbit corpus cavernosum. J Urol 48. Kuehn BM. US Hospitals prepare for penis transplants. 1992;147:1650-5. JAMA 2016;315:1322-4. 32. Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM, Wood KS, Fukuto 49. Sopko NA, Matsui H, Lough DM, Miller D, Harris JM, Rajfer J. Nitric oxide and cyclic GMP formation K, Kates M, et al. Ex Vivo Model of Human upon electrical field stimulation cause relaxation of Penile Transplantation and Rejection: Implications for corpus cavernosum smooth muscle. Biochem Biophys Erectile Tissue Physiology. Eur Urol 2016 Jul 16. Res Commun 1990;170:843-50. 50. Jowsey-Gregoire S, Kumnig M. Standardizing 33. Kim NN, Huang Y, Moreland RB, Kwak SS, Goldstein psychosocial assessment for vascularized composite I, Traish A. Cross-regulation of intracellular cGMP allotransplantation. Curr Opin Organ Transplant and cAMP in cultured human corpus cavernosum 2016;21:530-5. smooth muscle cells. Mol Cell Biol Res Commun 51. Caplan AL, Kimberly LL, Parent B, Sosin M, 2000;4:10-4. Rodriguez ED. The Ethics of Penile Transplantation: 34. Koga H, Yamataka A, Wang K, Kato Y, Lane GJ, Preliminary Recommendations. Transplantation 2016 Kobayashi H, et al. Experimental allogenic penile Jul 7. [Epub ahead of print] transplantation. J Pediatr Surg 2003;38:1802-5. 52. Kumnig M, Jowsey-Gregoire SG. Key psychosocial 35. Sonmez E, Nasir S, Siemionow M. Penis challenges in vascularized composite allotransplantation. allotransplantation model in the rat. Ann Plast Surg World J Transplant 2016;6:91-102. 2009;62:304-10. 53. Simopoulos EF, Trinidad AC. Two cases of male 36. Seyam RM, Kattan SA, Assad LW, El-Sayed RM, genital self-mutilation: an examination of liaison Almohanna FH. Penile autotransplantation in rats: An dynamics. Psychosomatics 2012;53:178-80. animal model. Urol Ann 2013;5:255-8. 54. El Harrech Y, Abaka N, Ghoundale O, Touiti D. 37. Zhao Y, Hu W, Zhang L, Guo F, Wang W, Wang B, et Genital self-amputation or the Klingsor syndrome: al. Penis Allotransplantation in Beagle Dog. Biomed Successful non-microsurgical penile replantation. Urol Res Int 2016;2016:1489204. Ann 2013;5:305-8. 38. Hu W, Lu J, Zhang L, Wu W, Nie H, Zhu Y, et al. A 55. Salgado CJ. Penile Reconstruction. Anaplastology preliminary report of penile transplantation. Eur Urol 2012:1:e105. 2006;50:851-3. 56. Morrison SD, Shakir A, Vyas KS, Kirby J, Crane CN, 39. Hu W, Lu J, Zhang L, Wu W, Nie H, Zhu Y, et al. A Lee GK. Phalloplasty: A Review of Techniques and preliminary report of penile transplantation: part 2. Outcomes. Plast Reconstr Surg 2016;138: 594-615. Eur Urol 2006;50:1115-6. 57. Janak JC, Orman JA, Soderdahl DW, Hudak SJ. 40. Albersen M. Getting Ready for Penile Transplantation. Epidemiology of Genitourinary Injuries among Eur Urol 2016 Oct 22. Male U.S. Service Members Deployed to Iraq 41. Bateman C. World's first successful penis transplant at and Afghanistan: Early Findings from the Trauma Tygerberg Hospital. S Afr Med J 2015;105:251-2. Outcomes and Urogenital Health (TOUGH) Project. J 42. Dotinga R. Penile transplant: procedure Urol 2017;197:414-9. raises technical, ethical issues. Urology Times 58. en AE, Ercan M. Penis nakli için yasal düzenleme 2016;44:28-34. talebi. Radikal Gazetesi, 26 Ocak 2012. Avalable from: 44 FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi
http://www.radikal.com.tr/turkiye/penis-nakli-icin- Cerrahi Derg 2009;25:40-4. yasal-duzenleme-talebi-1105422/ [Eriim tarihi: 60. Özkan Ö, Demirkan F, Özkan Ö, Dinçkan A, January 20, 2017] Hadimioglu N, Tuzuner S, et al. The first (double) 59. Genç R. Türkiye’de ve dünyada organ transplantasyon hand transplantation in Turkey. Transplant Proc cerrahisi: Transplantasyon lojisti¤inin yönetimi. Ulus 2011;43:3557-60.