SANTÉ PUBLIQUE Perceptions du Programme élargi de vaccinations (PEV) et de ses dysfonctionnements dans le district sanitaire de Bouna (Nord-Est de la Côte d’Ivoire). A. Boa Université de Cocody, Abidjan, Côte d’Ivoire. E-mail : [email protected] Manuscrit n° 2857-g. “Médecine et santé sous les tropiques”. Reçu le 27 décembre 2005. Accepté le 17 octobre 2006. Summary: Approaches of the Expanded Programme of Immunization (EPI) and analysis of its failures in the sanitary district of Bouna (Northeast of Côte d’Ivoire). The anthropological study of the approach of target diseases in the Expanded Programme of Immu- analysis nization (EPI) in Bouna, a semi-rural district of Northeast Côte d’Ivoire, shows that the population failure is well-informed about each disease named in this programme as well as for modern vaccination Expanded Programme of but its objectives remain completely unknown. Populations’ reluctances towards vaccination can be Immunization (EPI) explained by several “organizational” causes: overestimated cost of vaccination records, incoherence Bouna in the follow-up of vaccination and disruption in the cold chain. Côte d’Ivoire These organizational problems are induced by the programme itself and appear more determining Sub-Saharan Africa than those corresponding to cultural opposition to explain the poor results of the EPI in Bouna. Therefore improvement of these results is linked to the quality of the health cares which can be provided. Résumé : L’étude anthropologique de la perception des maladies cibles du Programme élargi de vaccination analyse à Bouna, un département semi-rural du nord-est de la Côte d’Ivoire, montre que les populations échec connaissent le nom de chacune des maladies de ce programme. La vaccination moderne est connue, Programme élargi de vaccination mais ses objectifs restent fortement ignorés. Les réticences des populations face à la vaccination (PEV) s’expliquent par plusieurs causes « organisationnelles »: surfacturation du prix du carnet de vaccina- Bouna tion, incohérences dans le suivi des vaccinations et ruptures dans la chaîne de froid. Côte d’Ivoire Ces problèmes organisationnels sont liés au programme lui-même et paraissent plus déterminants Afrique intertropicale que ceux correspondant à une opposition culturelle pour expliquer les faibles performances du Programme élargi de vaccination à Bouna. L’amélioration de ses performances est donc liée à la qualité des soins prodigués. Introduction PEV au niveau du ministère de la santé. C’est pour redy- namiser les activités de ce programme, géré jusque-là par onçu en 1974 par l’Organisation mondiale de la santé l’Institut national d’hygiène publique (INHP), qu’est née, en C(OMS), le Programme élargi de vaccinations (PEV) est mars 1995, la direction de la coordination du PEV. Les princi- présent en Côte d’Ivoire depuis 1978. Cependant, malgré paux objectifs spécifiques de cette direction ont été d’atteindre d’importants efforts, il connaît une évolution en dents de une couverture vaccinale de 60 % en 1996, de 75 % en 1997, scie. de 80 % en 1998 et de plus de 80 % de 1999 à 2000. En effet, le PEV n’a connu qu’une seule réelle accélération Afin de mieux comprendre les raisons du recul du PEV dans en Côte d’Ivoire en 1987 lors des Journées nationales de le district sanitaire de Bouna, nous avons analysé, selon une vaccination (JNV). Depuis lors, ce programme connaît, de perspective anthropologique (5), les résultats de ce programme façon générale, une dégradation aux plans national et local sur une période de dix ans (1989-1998) (tableau I). (Bouna). Une des raisons essentielles de cette dégradation, malgré Lieu de l’étude l’existence des structures et de la logistique utilisée en 1987, est l’absence de pérennisation des actions entreprises, due à e district sanitaire de Bouna est situé au nord de la région une absence de planification. Il n’y a pas de revue mensuelle Ldu Zanzan (nord-est) de la Côte d’Ivoire. Il forme, avec des activités du PEV au niveau de toutes les ex-bases de santé les districts sanitaires de Tanda et de Bondoukou, chef-lieu rurales devenues aujourd’hui districts sanitaires, pas de revue de région, la région du Zanzan. Érigé en chef-lieu de dépar- semestrielle des activités du PEV au niveau des directions tement en 1974, il s’étend sur une superficie de 21 597 km2, régionales de la santé, pas de revue annuelle des activités du dont 9 260 km2 sont occupés par la réserve de la Comoé, créée Santé publique 386 Perceptions du Programme élargi de vaccinations (PEV) en Côte dʼIvoire. Tableau I. a guidé le choix des sites d’enquête : il s’agit de la Couverture vaccinale du district sanitaire de Bouna selon l’administration. disparité du taux de couverture vaccinale dans les Vaccination coverage of Bouna sanitary district according to administration. différentes localités de ce district sanitaire. Ainsi, années trois localités par sous-préfecture ont-elles été antigènes 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 retenues de concert avec les autorités médicales du BCG 31 19,5 17,5 21 23 46 45 43 DTCOQ polio 1 42 35,3 22,4 36,3 41,6 56 56 53 PEV, en particulier le médecin-chef de ce district DTCOQ polio 2 22 14,4 12,8 21,3 25,9 41 35 37 sanitaire. DTCOQ polio 3 16 17,5 8,7 16 21,4 30 33 32 rougeole 24 21,9 20 24,3 50,4 49 43 39 Au total, 12 localités (consignées dans le tableau fièvre jaune 9 8,2 9,4 18 20,6 48 29 30 II) ont été soumises aux questionnaires et guides VAT 1 11,9 13,6 d’entretien. VAT 2 6,2 8 Afin d’orienter les enquêtés, leur permettre de en 1943. Il compte quatre sous-préfectures : Bouna, Doropo, mieux décrire les maladies et de percevoir leurs attitudes Nassian et Téhini. Enfin, ses limites administratives sont la et comportements, nous nous sommes muni d’une fiche de République du Burkina Faso au nord, le département de Bon- présentation des principales maladies du PEV, élaborée et doukou au sud, la sous-préfecture de Kong (département de mise à notre disposition par la représentation de l’OMS en Ferkessedougou), le fleuve Comoé à l’ouest et la Volta noire, Côte d’Ivoire. Cette fiche est montrée avant ou pendant les frontière naturelle entre la République de Côte d’Ivoire et la entretiens. République du Ghana, à l’est. Situé dans la savane soudanaise, il bénéficie d’une faible plu- Résultats de l’enquête sur le PEV à viométrie. La saison sèche dure 5 à 8 mois. La saison des pluies s’étend, quant à elle, de mars à septembre. Bouna Le département de Bouna compte 178 769 habitants, soit es résultats du PEV à Bouna sont, dans l’ensemble, 1,2 % de la population totale ivoirienne (86 670 hommes et Lfaibles, bien que la couverture vaccinale ait connu une 92 099 femmes, soit un sex-ratio M/F de 0,94). La densité de hausse de 1994 à 1996 et une stabilité relative de 1996 à 1998. la population est faible : 8 habitants au km² (INS, 1999). Les Plusieurs raisons identifiées par le district sanitaire lui-même Koulango et les Lobi constituent les deux grandes populations expliquent cette situation. de Bouna : respectivement 20 % et 70 % de la population totale. Les Malinké et les autres populations représentent, quant à eux, 10 %. La prise en charge de la santé de la population est assurée par des formations sanitaires en nombre Figure 1. insuffisant (figure 1). En effet, on dénombre 23 Carte sanitaire de Bouna formations sanitaires fonctionnelles : 1 hôpital Sanitary map of Bouna. général, 1 hôpital privé confessionnel, 1 service Rép. du BURKINA FASO de soins de santé scolaire, 11 dispensaires ruraux, 1 antenne de l’Institut national d’hygiène publi- Lankio Nakékélé Kalamon que, 3 centres de santé urbains, 4 centres de santé Gogo DOROPO ruraux et 1 infirmerie privée. Ces formations sont Tougbo inégalement réparties, avec l’existence de localités Sokoura Varalé Danoa Toumbahouri TEHINI Rép. du difficilement accessibles, telles que Banvayo dans Kointa Nyamoin Ouarigo Batédi les collines de Téhini, et la « couverture » de nom- Fitini Yal Kounzié Bouko breux campements ou hameaux de culture, éloignés Panzarani G des centres de santé et des grandes zones de silence Sotitédouo HANA sanitaires, dont notamment les axes Bouna-Piaye, PARC NATIONAL BOUNA Bouna-Tantama, Téhini-Tougbo. Globalement, le ratio formation sanitaire/population de l’ensemble Vonkoro du département est de 1/7 702. DE LA Ondéfidouo De même, le personnel de santé est en nombre insuffisant. Le département de Bouna dispose en COMOÉ effet de 5 médecins, de 34 infirmiers et de 7 sages- Youndouo femmes, ce qui correspond à : – 1 médecin pour 35 431 habitants ; – 1 infirmier pour 5 210 habitants ; Koulouba – 1 sage-femme pour 5 521 femmes en âge de repro- Kakpin Depingo Tongbo duction. Yaga Parthadi En comparaison, au plan national, les secteurs NASSIAN publics et privés confondus présentent un ratio de Sominassé 1 médecin pour 9 000 habitants (6). Notre recherche s’est déroulée dans les quatre sous- Direction départementale de la santé Infirmerie privée préfectures de ce district. Excepté la sous-préfecture Dispensaire rural achevé non fonctionnel Protection maternelle et infantile de Bouna, faute de moto, les stratégies avancée et Dispensaire rural Service de santé scolaire universitaire Maternité rurale achevée non fonctionnelle Institut national d’hygiène publique mobile se combinent au niveau de chacune des trois Maternité rurale en construction Ondéfidouo Centre assurant le traitement lèpre autres sous-préfectures. L’étude s’est faite en sui- Hôpital général Limite de département Centre de santé rural (1) Limite d’État vant les stratégies adoptées par le PEV, à savoir les Centre de santé urbain stratégies fixe, avancée et mobile.