Article R. 122- N° 14734*03 Ministère chargé de l'environnement ronnementale Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative Date de réception : Dossier complet le : : 1. Intitulé du projet Î7¿´·­¿¬·±² ¼« ¼±­­·»® ¼» ®»²±«ª»´´»³»²¬ ¼» ´ù¿«¬±®·­¿¬·±² ¿« ¬·¬®» ¼» ´¿ ´±· ­«® ´ù»¿« ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² ¼» Þ»¿«®»°¿·®» »¨·­¬¿²¬» ­«·¬» @ ´ù¿®®·ª7» @ 7½¸7¿²½» ¼» ´ù¿®®6¬7 °®7º»½¬±®¿´ò 2.1 Personne physique Nom Prénom 2.2 Personne morale Î7¹·» ¼»­ Û¿«¨ ¼» Þ»¿«®»°¿·®» ó Í¿·²¬óÞ¿®¬¸7´7³§ Dénomination ou raison sociale Nom, prénom et qualité de la personne Ó±²­·»«® Öß×ÔÔÑÌô °®7­·¼»²¬ ¼» ´¿ ®7¹·» ¼»­ »¿«¨ ¼» Þ»¿«®»°¿·®» ó Í¿·²¬ Þ¿®¬¸7´7³§ habilitée à représenter la personne morale Û¬¿¾´·­­»³»²¬ °«¾´·½ RCS / SIRET |__|__|__|î ë í |__|__|__|è ð ð |__|__|__|ï ë ë ð|__|__|__|__|__|ð ð í í Forme juridique 3. Catégorie - dimensionnement correspondant du projet Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie N° de catégorie et sous-catégorie îìp ͧ­¬8³» ¼» ½±´´»½¬» »¬ ¼» ¬®¿·¬»³»²¬ ܱ­­·»® ¼» ®»²±«ª»´´»³»²¬ ¼» ´ù¿«¬±®·­¿¬·±² ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² ¼» Þ»¿«®»°¿·®»ô ¼»­ »¿«¨ ®7­·¼«¿·®»­ò ³·­» »² ­»®ª·½» »² îððð ­«·¬» @ ´ù¿®®·ª7» @ 7½¸7¿²½» ¼» ´ù¿®®6¬7 °®7º»½¬±®¿´ò ¿÷ ͧ­¬8³» ¼ù¿­­¿·²·­­»³»²¬ ¼±²¬ ´¿ ß®¬·½´» Îòîïìóï ¼« ݱ¼» ¼» ´ùÛ²ª·®±²²»³»²¬ æ ­¬¿¬·±² ¼» ¬®¿·¬»³»²¬ ¼»­ »¿«¨ «­7»­ »­¬ ×ÑÌß îòïòïòð ó îp æ Í«°7®·»«® @ ïî µ¹ñ¶ ¼» ÜÞÑë ³¿·­ ·²º7®·»«® @ êðð µ¹ñ¶ ¼» ÜÞÑë ä ïëð ððð ÛØ »¬ â ïð ððð ÛØò ×ÑÌß îòïòîòð ó îp æ Í«°7®·»«® @ ïî µ¹ñ¶ ¼» ÜÞÑë ³¿·­ ·²º7®·»«® @ êðð µ¹ñ¶ ¼» ÜÞÑë 4. Caractéristiques générales du projet Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire 4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition Ý»¬¬» 7¬«¼» ¿« ½¿­ °¿® ½¿­ ½±²½»®²» ´» ®»²±«ª»´´»³»²¬ ¼» ´ù¿«¬±®·­¿¬·±² ¿« ¬·¬®» ¼» ´¿ ´±· ­«® ´ù»¿« ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² ¼» Þ»¿«®»°¿·®»ò Ý»¬¬» ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² »¨·­¬¿²¬»ô ¼» ¬§°» ¾±«»­ ¿½¬·ª7» ¿7®¿¬·±² °®±´±²¹7» ø¬®8­ º¿·¾´» ½¸¿®¹»÷ @ 7¬7 ³·­» »² ­»®ª·½» »² ¶«·² îðððò Û´´» °±­­8¼» «²» ½¿°¿½·¬7 ¼» ïî ìëð ÛØ »¬ «² ¼7¾·¬ ¼» ®7º7®»²½» ¼» î ëíé ³íñ¶ò Ôù¿®®6¬7 °®7º»½¬±®¿´ 7¬¿²¬ ¿®®·ª7 @ 7½¸7¿²½»ô ·´ ½±²ª·»²¬ ¼» ®»²±«ª»´»® ½»¬¬» ¿«¬±®·­¿¬·±² ¿« ¬·¬®» ¼« ½±¼» ¼» ´ù»²ª·®±²²»³»²¬ »¬ ¼» ´¿ ´±· ­«® ´ù»¿«ò ß« ²·ª»¿« ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±²ô «² ¼·­°±­·¬·º ¼» ¬®¿·¬»³»²¬ ¼« °¸±­°¸±®» ­»®¿ ³·­ »² °´¿½» °±«® ¿³7´·±®»® ´¿ ¯«¿´·¬7 ¼« ®»¶»¬ ª»®­ ´» ³·´·»« ®7½»°¬»«®ò La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce 4.2 Objectifs du projet λ²±«ª»´´»³»²¬ ¼» ´ù¿«¬±®·­¿¬·±² ¿« ¬·¬®» ¼» ´¿ ´±· ­«® ´ù»¿« ¼« ­§­¬8³» ¼ù¿­­¿·²·­­»³»²¬ »¬ ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² ¼» Þ»¿«®»°¿·®»ô ´ù¿®®6¬7 °®7º»½¬±®¿´ 7¬¿²¬ ¿®®·ª7 @ 7½¸7¿²½» æ Ý» ¼±­­·»® ­»®¿ ´ù±½½¿­·±² ¼» ®7¹«´¿®·­»® ´» ­§­¬8³» ¼ù¿­­¿·²·­­»³»²¬ ¼¿²­ ­¿ ¹´±¾¿´·¬7 »² æ ó ײ¬7¹®¿²¬ ´»­ ¼7ª»®­±·®­ ¼ù±®¿¹» »¨·­¬¿²¬ô ó ײ¬7¹®¿²¬ ´»­ ®7­«´¬¿¬­ ¼« ¼·¿¹²±­¬·½ ¼« ®7­»¿« ¼ù¿­­¿·²·­­»³»²¬ ø­ù7¬»²¼¿²¬ ­«® «²» °¿®¬·» ¼« ­§²¼·½¿¬ ¼»­ »¿«¨ ¼» ܱ´±²ó Ê¿®8¦»ô ­§²¼·½¿¬ ¼» ´¿ Ù¿´¿«®» »¬ ®7¹·» ¼»­ »¿«¨ ¼» Þ»¿«®»°¿·®» Í¿·²¬óÞ¿®¬¸7´7³§÷ »¬ ¼« °®±¹®¿³³» ¼» ®7¼«½¬·±² ¼»­ »¿«¨ ½´¿·®»­ °¿®¿­·¬»­ ¯«· ª¿ »² ¼7½±«´»®ô ó Ó·­» »² °´¿½» ¼« ¬®¿·¬»³»²¬ ¼« °¸±­°¸±®» ¿« ²·ª»¿« ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±²ô ó ײ¬7¹®¿¬·±² ¼» ´¿ ²±¬» ¼ù·²½·¼»²½» ¼« ®»¶»¬ ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² »¨·­¬¿²¬»ô ó ײ¬7¹®¿¬·±² ¼» ´ù7¬«¼» ­«® ´»­ ®·­¯«»­ ¼» ¼7º¿·´´¿²½» ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² »¨·­¬¿²¬»ò 4.3 Décrivez sommairement le projet 4.3.1 dans sa phase travaux Ô»­ ¬®¿ª¿«¨ ¯«· ­»®±²¬ »²¹¿¹7­ ­«® ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² ¼» Þ»¿«®»°¿·®» ½±²½»®²»²¬ ´¿ ³·­» »² °´¿½» ¼ù«² ¬®¿·¬»³»²¬ ¼« °¸±­°¸±®»ò Ô¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² »­¬ ­·¬«7» »² ¦±²» ­»²­·¾´» ¿¦±¬» »¬ °¸±­°¸±®»ò ˲» 7ª¿´«¿¬·±² ¼»­ ·²½·¼»²½»­ ¼« ®»¶»¬ ­«® ´ù»²ª·®±²²»³»²¬ ­»®¿ »ºº»½¬«7» »² ·²¬7¹®¿²¬ ´» ²±«ª»¿« ¼·­°±­·¬·º ¼» ¬®¿·¬»³»²¬ ³·­ »² °´¿½»ò 4.3.2 dans sa phase d'exploitation Ô» ¼±­­·»® ¼ù¿«¬±®·­¿¬·±² °»®³»¬¬®¿ ¼» ®7¹«´¿®·­»® ´Ž»¨·­¬»²½» ¼»­ ¼7ª»®­±·®­ ¼ù±®¿¹» »¨·­¬¿²¬ñ ¬®±° °´»·² ¼» °±­¬»­ ¼» ®»º±«´»³»²¬ »¨·­¬¿²¬ ¼¿²­ ´» ­§­¬8³» ¼ù¿­­¿·²·­­»³»²¬ ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² ¼» Þ»¿«®»°¿·®»ò ×´ ·²¬7¹®»®¿ 7¹¿´»³»²¬ «²» ¿²¿´§­» ¼»­ ®·­¯«»­ ¼» ¼7º¿·´´¿²½» ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² »¨·­¬¿²¬» ¯«· °»®³»¬¬®¿ ¼» ´·­¬»® ´»­ º®7¯«»²½» ¼ù¿°°¿®·¬·±² ¼»­ ¼7º¿·´´¿²½»­ »¬ ¼» ¼7¬»®³·²»® ´¿ ¹®¿ª·¬7 ¼» ´»«® »ºº»¬ ­«® ´ù±«ª®¿¹» ¼ù7°«®¿¬·±² »¬ ´ù»²ª·®±²²»³»²¬ô ³¿·­ 7¹¿´»³»²¬ ¼» °®±°±­»® ¼»­ ³»­«®»­ ½±®®»½¬·ª»­ »¬ °®7ª»²¬·ª»­ò Í«® ´» ­§­¬8³» ¼ù¿­­¿·²·­­»³»²¬ »² °¸¿­» »¨°´±·¬¿¬·±² ­»®±²¬ ®7¿´·­7­ ®7¹«´·8®»³»²¬ ´»­ ±°7®¿¬·±²­ ¼ù»²¬®»¬·»² ½´¿­­·¯«» æ ó б«® ´»­ ±«ª®¿¹»­ ¼« ®7­»¿« æ °±­¬»­ ¼» ®»º±«´»³»²¬ô ¼7ª»®­±·® ¼ù±®¿¹»ô ±«ª®¿¹» ¼» ³»­«®»­ ¼» ¼7¾·¬­ »¨·­¬¿²¬ô ó б«® ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² æ »¨°´±·¬¿¬·±²ô »²¬®»¬·»² ¼»­ ±«ª®¿¹»­ô 7°¿·­­·­­»³»²¬ ¼»­ ¾±«»­ °¿® ½»²¬®·º«¹¿¬·±² »¬ 7ª¿½«¿¬·±² ¼»­ ¾±«»­ò Û²º·² ³·­» »² °´¿½» ¼« °®±¹®¿³³» ¼» ¬®¿ª¿«¨ ¼» ®7¼«½¬·±² ¼»­ »¿«¨ ½´¿·®»­ °¿®¿­·¬»­ ­«® ´» ®7­»¿«ò 2/11 4.4 A quelle(s) procédure(s) administrative(s) d'autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ? Ý» ¼±­­·»® »­¬ ­±«³·­ @ ¿«¬±®·­¿¬·±² ¿« ¬·¬®» ¼» ´¿ ´±· ­«® ´ù»¿«ò 4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale de - préciser les unités de mesure utilisées Grandeurs caractéristiques Valeur(s) Ô¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² ¼» Þ»¿«®»°¿·®» ¬®¿·¬» ´»­ »¿«¨ «­7»­ ¼»­ ½±´´»½¬·ª·¬7­ ­«·ª¿²¬»­ æ Ô·²7¿·®» ¼« ®7­»¿« æ õñó ïíí µ³ óÎ7¹·» ¼»­ Û¿«¨ ¼» Þ»¿«®»°¿·®» øݱ³³«²»­ ¼» Þ»¿«®»°¿·®» »¬ ͬ Þ¿®¬¸7´7³§÷ å óÍ×Û ¼» ܱ´±²óÊ¿®8¦» øݱ³³«²»­ ¼» 못´ó̱«®¼¿²ô Ю·³¿®»¬¬» »¬ «²» °¿®¬·» ¼» б³³·»® ïî °±­¬»­ ¼» ®»º±«´»³»²¬ ¼» Þ»¿«®»°¿·®»÷ å óÍ×Û ¼» ´¿ Ù¿´¿«®» øݱ³³«²»­ ¼» Þ»¿«º±®¬ô ݸ>¬»²¿§ô Ó¿®½·´´±´»­ô Ó¿®½±´´·²ô ̸±¼«®» »¬ ç ¼7ª»®­±·®­ ¼ù±®¿¹» Ê·®·ª·´´»÷ å ó ݱ³³«²» ¼» п¶¿§ ø´»­ ¸¿³»¿«¨ ¼»­ α½¸»­ »¬ ¼»­ Ú±²¬¿·²»­÷ò 4.6 Localisation du projet Adresse et commune(s) 1 ë ð î è ç ïíí ì ë í î í ì ðïî Coordonnées géographiques Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ ݱ³³«²» ¼» Þ»¿«®»°¿·®»ô Pour les catégories 5° a), 6° a), b) Ô·»« ¼·¬ Ô» ÚßÇßÎÛÌ et c), 7°a), b) 9°a),b),c),d), ½±¼» ­¬¿¬·±² æ ðê ðç íèðíì ððî 10°,11°a) b),12°,13°, 22°, 32°, 34°, -2 du code de Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Point de départ : Point d'arrivée : Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Communes traversées : Joignez à votre demande les annexes n° 2 à 6 4.7 S'agit-il d'une modification/extension d'une installation ou d'un ouvrage existant ? Oui Non 4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il fait l'objet d'une évaluation Oui Non environnementale ? ×´ ­ù¿¹·¬ ¼» ®7¿´·­»® ´» ¼±­­·»® ¼ù¿«¬±®·­¿¬·±² ¿« ¬·¬®» ¼» ´¿ ´±· ­«® ´ù»¿« ¼» ´¿ ­¬¿¬·±² ¼ù7°«®¿¬·±² ¼» Þ»¿«®»°¿·®» ­«·¬» @ ´ù¿®®·ª7» @ 7½¸7¿²½» ¼» ´ù¿®®6¬7 °®7º»½¬±®¿´ ·²·¬·¿´ ¿« íïñïîñîðïéò 4.7.2 Si oui, décrivez sommairement les différentes composantes de votre projet et indiquez à quelle date il a été autorisé ? 1 Pour l'outre-mer, voir notice explicative 3/11 Afin de réunir les informations nécessaires pour remplir le tableau ci-dessous, vous pouvez vous rapprocher des services de chaque direction régionale. Le site Internet du ministère en charge de l'environnement vous propose, dans la rubrique concernant la demande de cas par cas, la liste des sites internet où trouver les données environnementales par région utiles pour remplir le formulaire. Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ? Dans une zone naturelle faunistique et floristique de type I ou II (ZNIEFF) ? En zone de montagne ? Dans une zone couverte par un arrêté de protection de biotope ? commune littorale ? Dans un parc national, un parc naturel marin, une réserve naturelle (nationale ou régionale), une zone de conservation halieutique ou un parc naturel régional ? Sur un territoire couvert par un plan de prévention du bruit, arrêté ou le cas échéant, en cours ? Dans un bien inscrit au patrimoine mondial ou sa zone tampon, un monument historique ou ses abords ou un site patrimonial remarquable ? Dans une zone humide ayant fait l'objet d'une délimitation ? 4/11 Dans une commune couverte par un plan de prévention des risques naturels prévisibles (PPRN) ou par un plan de prévention des risques technologiques (PPRT) ? Si oui, est-il prescrit ou approuvé ? Dans un site ou sur des sols pollués ? Dans une zone de répartition des eaux ? Dans un périmètre de protection rapprochée d'un captage d'eau destiné à la consommation humaine naturelle ? Dans un site inscrit ? Le projet se situe-t-il, dans Oui Non Lequel et à quelle distance ? ou à proximité : Natura 2000 ? ? 5/11 6. Caractéristiques de l'impact potentiel du projet sur l'environnement et la santé humaine au vu des informations disponibles 6.1 Le projet envisagé est-il susceptible d'avoir les incidences notables suivantes ? Veuillez compléter le tableau suivant : De quelle nature ? De quelle importance ? Oui Non Incidences potentielles Appréciez sommairement l'impact potentiel Engendre-t-il des prélèvements d'eau ? Si oui, dans quel milieu ? Impliquera-t-il des drainages / ou des modifications prévisibles des masses d'eau souterraines ? Ressources Est-il excédentaire en matériaux ? Est-il déficitaire en matériaux ? Si oui, utilise-t-il les ressources naturelles du sol ou du sous- sol ? Est-il susceptible d'entraîner des perturbations, des dégradations, des destructions de la biodiversité existante : faune, flore, habitats, continuités écologiques ? Milieu naturel Si le projet est situé dans ou à proximité 2000, est-il un impact sur un habitat / une espèce inscrit(e) au Formulaire Standard de Données du site ? 6/11 Est-il susceptible d'avoir des incidences sur les autres zones à sensibilité particulière énumérées au 5.2 du présent formulaire