Innehåll, volym 1 SBU:s slutsatser och sammanfattning 11 1. Inledning 47 Vad är osteoporos? 47 Definition av osteoporos 48 Konsekvenser av osteoporos 50 Epidemiologi 52 Skelettets fysiologi 54 Nya metoder ska nyttjas kostnadseffektivt 56 Referenser 57 2. Metodik 59 Projektgrupp, projektplan 59 Granskningsformulär 60 Inklusionskriterier 60 Resultatmått 60 Studiedesign 61 Litteratursökning 61 Litteraturgranskning 61 Bevisvärde 62 Evidensstyrka 62 Referenser 64 3. Riskfaktorer 65 Inledning 65 Metod 66 Resultat 66 Icke påverkbara riskfaktorer 66 Hög ålder 66 Tidigare fraktur 67 Kvinnligt kön 69 Menopausålder 69 Tidig menopaus 70 Ärftlighet 71 Etnicitet 73 Lång kroppslängd 74 Påverkbara riskfaktorer 75 Fysisk inaktivitet 75 Låg vikt och lågt BMI 76 Kortisonbehandling 77 Låg bentäthet 79 Fallbenägenhet 80 Tobaksrökning 81 Alkohol 83 Låg solexponering 83 Nedsatt syn 84 Kostfaktorer – Lågt kalciumintag, Vitamin A, Vitamin C, Vitamin D 85 Miljögifter 86 Kombination av riskfaktorer 87 Referenser 89 4. Diagnostiska metoder för att bestämma benmassa och förutsäga frakturrisk 95 Inledning 95 Metod 99 Resultat 100 Mätmetoder – DXA, Ultraljudsmätning, Datortomografi, Röntgenbilder 100 Olika undersökningsmetoders prestanda – Noggrannhet, Precision 101 Hur väl kan bentäthetsmätning förutsäga frakturrisk? 108 Finns vetenskapliga belägg för att screening är befogad? 113 Referenser 119 5. Biokemiska och genetiska markörer 127 Inledning 127 Metod 129 Resultat 129 Diagnos av osteoporos med biokemiska benmarkörer 129 Prediktion av benförlust 130 Frakturprediktion 130 Monitorering av antiresorptiv behandling 131 Genetiska markörer för osteoporosutveckling 131 Referenser 133 6. Fysisk aktivitet 135 Inledning 135 Metod 137 Resultat 139 Barn/tonåringar 139 Premenopausala kvinnor 140 Postmenopausala kvinnor 141 Äldre kvinnor 142 Män 143 Idrottare 143 Osteoporospatienter 144 Referenser 145 7. Kost 151 Inledning 151 Metod 151 Resultat 154 Generellt närings- och energiintag 154 Protein 154 Vitaminer – Vitamin A, Vitamin C, Vitamin D 156 Kalcium och andra mineraler 157 Referenser 162 8. Läkemedelsbehandling 167 Inledning 167 Verkningsmekanismer 168 Metod 175 Resultat 177 Kalcium och D-vitaminer 177 Kalcium 178 Vitamin D eller D-vitaminanaloger utan eller i kombination med kalcium 178 Bisfosfonater 183 Etidronat 183 Alendronat 185 Risedronat 188 Zoledronsyra 191 Östrogen 193 Östrogenanaloger 199 Raloxifen (SERM) 199 Tibolon 202 Övriga preparat 203 Paratyreoideahormon (PTH) 203 Fluorid 204 Tillväxthormon (GH) 206 Androgener 207 Kalcitonin 208 Statiner 210 Tiazider 210 Vitamin K 211 Strontium 211 Magnesium 211 Bikarbonat 212 Ipriflavon 212 Referenser 214 9. Smärta och smärtbehandling 223 Inledning 223 Metod 226 Resultat 226 Smärtproblem vid kotkompressioner 226 Förekomst av kotkompressioner vid ryggvärk 228 Smärtbehandling med benresorptionshämmande läkemedel 229 Kalcitonin 229 Bisfosfonater 230 Vertebro- och kyfoplastik 231 Ortos- och supportbehandling 231 Sjukgymnastik 232 Referenser 234 10. Fall och fallprevention 237 Inledning 237 Metod 239 Resultat 241 Balans 241 Fall 241 Referenser 245 11. Höftskydd 249 Inledning 249 Metod 249 Resultat – Cochrane-översikten 250 Resultat – övriga studier 251 Referenser 254 12. Rehabilitering efter osteoporosfraktur 255 Inledning 255 Metod 256 Rehabilitering efter höftfraktur 256 Tidig hemgång och rehabilitering i hemmet 260 Nutritionens betydelse under rehabiliteringsfasen 261 Osteoporosdiagnos och osteoporosterapi hos höftfrakturpatienter 262 Rehabilitering efter handledsfraktur 263 Rehabilitering efter kotfraktur 264 Angelägna forskningsområden 266 Referenser 267 13. Livskvalitet 271 Inledning 271 Metod 272 Resultat 272 Kvalitativa analyser 273 Prospektiva kohortstudier 274 Tvärsnittsstudier som jämfört patienter med kotfraktur med kontrollpersoner 275 Tvärsnittsstudier som jämfört patienter med olika lång tid sedan senaste kotfraktur 276 Tvärsnittsstudier som jämfört patienter med osteoporos och kotfraktur med patienter med annan kronisk ryggvärk 277 Tvärsnittsstudier som jämfört patienter med höftfraktur med kontrollpersoner 277 Studier med preferensskattning 277 Allmänt om felkällor vid tolkningen av studierna 278 Referenser 280 14. Hälsoekonomi 283 Inledning 283 Samhällets kostnader för osteoporos 284 Studier avseende direkta kostnader för osteoporos 285 Direkta kostnader för osteoporosfrakturer i Sverige 287 Indirekta kostnader 291 Totala samhällsekonomiska kostnaden för osteoporos 291 Ekonomiska utvärderingar inom området osteoporos 292 Hälsoekonomiska studier 1996–2003 293 Hormonbehandling 296 Kalcium- och D-vitaminbehandling 297 Bisfosfonatbehandling 297 Höftskydd 298 Är det kostnadseffektivt att behandla osteoporos? – en känslighetsanalys 299 Kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för några utvalda behandlingar 301 Konklusioner 306 Referenser 308 15. Etiska och sociala aspekter 313 Respekteras etiska principer och prioriteringsregler inom osteoporosvården? 313 Är screening av benskörhet etiskt och prioriterings- mässigt befogat? 315 Är våra behandlingsprinciper etiskt acceptabla? 318 Sker rehabilitering av osteoporosfraktur på ett etiskt och prioriteringsmässigt acceptabelt sätt? 318 Sociala aspekter på osteoporos 319 Referenser 321 Ordlista och förkortningar 323 SBU:s projektgrupp och vetenskapliga granskare 329 Bindningar och jäv 331 Appendix 1: Granskningsmallar 333 Appendix 2: Diagnostiska metoder för att bestämma benmassa och förutsäga frakturrisk 345 Appendix 3: Livskvalitet 347 Appendix 4: Hälsoekonomi 351 Appendix 5: Sökstrategier 355 Läsanvisning I denna rapport har tabellerna, som innehåller extraherade data från inkluderade studier, samlats i en separat volym (Volym 2). Tabellerna har samma numrering som sina huvudkapitel i Volym 1. Eftersom tabeller saknas i några kapitel (Inledning, Metodik, Etiska och social aspekter) startar Volym 2 med Tabell 3 (Riskfaktorer) och slutar med Tabell 14 (Hälsoekonomi). Innehållsförteckningen i Volym 1 omfattar sidhänvisningar dels till kapitlens huvudrubrik och dels till ett urval av rubriker i varje kapitel. Detta för att underlätta för läsaren att hitta speciella ämnesområden snabbt. SBU:s slutsatser och sammanfattning SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care SBU:s slutsatser och sammanfattning Slutsatser ❑ Osteoporos (benskörhet) är ett vanligt tillstånd i Sverige. Var tredje kvinna i åldern 70–79 år konstateras ha osteoporos vid bentäthets- mätning i höften. Konsekvenserna av osteoporos är frakturer som kan inträffa efter obetydlig påfrestning. Varje år inträffar cirka 70 000 frakturer som har samband med osteoporos, varav 18 000 är höft- frakturer. För många höftfrakturpatienter försämras livskvaliteten och dödligheten är hög. Höftfrakturerna står för mer än hälften av alla frakturrelaterade direkta sjukvårdskostnader. Den totala samhälls- ekonomiska kostnaden för osteoporos och osteoporosrelaterade frak- turer är omkring 3,5 miljarder kronor. ❑ Patienter med osteoporosfraktur är en underbehandlad grupp vad avser läkemedelsbehandling och andra åtgärder för att förebygga nya frakturer. Diagnosen osteoporos finns sällan med vare sig vid in- eller utskrivning av höftfrakturpatienter. ❑ Viktiga riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer, som är möjliga att påverka, är fysisk inaktivitet, låg vikt, tobaksrökning, hög alko- holkonsumtion, fallbenägenhet, nedsatt syn, låg solexponering och kortisonbehandling. ❑ Osteoporos är bara en av flera riskfaktorer för fraktur. Bentäthets- mätning har liten förmåga att förutsäga höftfraktur hos personer med i övrigt liten frakturrisk. Viktiga riskfaktorer, som inte är påverkbara är hög ålder, kvinnligt kön, tidigare fraktur samt ärftlighet. Värdet av bentäthetsmätning ökar för dem som har många riskfaktorer. ❑ Det finns ingen undersökningsmetod och inget mätställe som är optimalt för att bestämma frakturrisken i alla skelettets delar. Mätning av bentätheten i höften är bäst för att förutsäga risken för SBU:S SLUTSATSER OCH SAMMANFATTNING 13 en höftfraktur. Mätning i kotorna är bäst för att förutsäga kotfraktur. Jämförelsen av de olika mätmetoderna – DXA, ultraljud och dator- tomografi – är mer osäker. ❑ Hos både flickor och pojkar har fysisk aktivitet under minst 30 minuter 2–3 gånger i veckan en positiv effekt på bentätheten. Effekten kvarstår sannolikt i ung vuxen ålder. Speciellt viktig är den fysiska aktiviteten i barn- och tonåren då uppbyggnaden av den maximala benmassan sker. Viktbärande träning såsom hopp, aerobisk träning, uthållighets- och styrketräning har störst effekt på bentätheten. ❑ Ökat intag av kalcium, främst från mjölkprodukter, tycks öka bentätheten hos barn och tonåringar men effekten på den slutliga benmassan är otillräckligt undersökt. Även ökat kalciumintag före menopaus tycks ha betydelse, men den positiva effekten kan vara en följd av ett allmänt bra näringstillstånd. ❑ Det finns inget vetenskapligt underlag för att använda mätning av bentäthet som screeningmetod för friska, medelålders personer. Däremot har mätning av bentäthet en entydig roll i utredning av enskilda individer med flera riskfaktorer för att förutsäga deras frakturrisk och initiera förebyggande åtgärder. ❑ Läkemedel: kalcium och D-vitamin har visats ge en minskad risk för höftfrakturer och andra frakturer utom kotfrakturer hos äldre kvinnor. Alendronat och risedronat (bisfosfonater) har visats minska antalet frakturer, framför allt kotfrakturer, hos kvinnor efter menopaus och med osteoporos. Östrogen har visats kunna minska antalet frakturer men användbarheten