capítulo O Paciente com Anemia Marco Antonio Zago CONCEITO DE ANEMIA O exemplo mais comum de anemia relativa é a hemodi- luição, que ocorre durante a gravidez. No entanto, como a Anemia é um termo que se aplica, ao mesmo tempo, a hemodiluição não provoca quedas acentuadas da hemoglo- uma síndrome clínica e a um quadro laboratorial carac- bina nem sintomatologia, níveis de hemoglobina inferiores terizado por diminuição do hematócrito, da concentração a 11-10,5 g/dL devem ser causados por uma das formas de de hemoglobina no sangue, ou da concentração de hemá- cias por unidade de volume. Em indivíduos normais, os anemia desencadeadas ou agravadas pela gravidez, como níveis de hemoglobina variam com a fase do desenvolvi- carências de ferro ou folato, ou -talassemia heterozigótica. mento individual, a estimulação hormonal, a tensão de oxi- Excluídas as raras situações de hemodiluição, a queda gênio no ambiente, a idade e o sexo. Considera-se portador da concentração de hemoglobina refl ete uma verdadeira de anemia o indivíduo cuja concentração de hemoglobina redução da massa de eritrócitos. Os diferentes mecanis- é inferior a: mos conducentes à anemia podem ser agrupados em três causas básicas: 13 g/dL no homem adulto; 12 g/dL na mulher adulta; perdas sanguíneas agudas (hemorragia aguda); 11 g/dL na mulher grávida; menor produção de eritrócitos; 11 g/dL em crianças entre seis meses e seis anos de diminuição da sobrevida dos eritrócitos. idade; Hemorragia aguda 12 g/dL em crianças entre seis e 14 anos de idade. As causas mais frequentes são: acidentes, cirurgias, he- Esses valores aplicam-se para o nível do mar, alterando- morragias no tubo gastrointestinal, especialmente por úlce- -se signifi cativamente em grandes altitudes, mas não so- frem variações com a raça, a região geográfi ca ou a idade ra péptica ou ruptura de varizes esofagianas, e hemorragia avançada. Em particular, não ocorrem níveis de hemoglo- genital. A hemorragia aguda é uma emergência que exige bina “fi siologicamente” mais baixos em idosos. De fato, a intervenção imediata para cessá-la e repor, por meio de presença de anemia está associada a risco aumentado de transfusões, o plasma e as hemácias perdidos, para evitar mortalidade em pacientes idosos, de modo que um baixo o choque hipovolêmico. Quando o volume de sangue per- nível de hemoglobina nesses pacientes deve ser visto como dido não é muito grande, o organismo dispõe de mecanis- sinal de doença. mos fi siológicos que permitem a recuperação espontânea. Podem-se reconhecer vários períodos evolutivos da perda sanguínea aguda (Figura 8.1): ETIOPATOGENIA Devemos distinguir: Nas primeiras horas após a hemorragia, a dosagem de hemoglobina ou o hematócrito não refl etem o a) anemia verdadeira, caracterizada pela redução da volume de sangue perdido, pois há perda propor- massa eritrocitária, ou seja, do volume total de he- cional de plasma e de hemácias. A avaliação da gra- mácias no organismo; vidade da anemia deve ser feita com base em sinais b) anemia relativa ou por diluição, quando há au- clínicos, como frequência cardíaca, pressão arterial, mento do volume plasmático, sem correspondente palidez cutaneomucosa, sudorese e temperatura das aumento das hemácias. extremidades, estado de consciência e fl uxo urinário. 59 Figura 8.1 Evolução do hematócrito e dos níveis de reticulócitos após um episódio de sangramento agudo. Após a hemorragia, mecanismos hormonais (renina- a porcentagem de reticulócitos está diminuída ou normal; -aldosterona, hormônio antidiurético) provocam mesmo quando a porcentagem de reticulócitos está ligeira- retenção de água e de eletrólitos, recompondo o vo- mente elevada (2 a 5%), o aumento é desproporcionalmen- lume circulante. Só então ocorre diluição das hemá- te pequeno em relação à anemia (ou seja, não há aumento cias, e a dosagem de hemoglobina (ou o hematócrito) do índice de reticulócitos corrigido), e o número absoluto diminui progressivamente para estabilizar-se em novo de reticulócitos está baixo. A menor produção de eritróci- nível 48 a 72 horas depois do episódio de hemorragia. tos pode ser resultante de um distúrbio da diferenciação Como consequência da hipóxia renal, há aumento eritroide, da proliferação dos eritroblastos na medula óssea da eritropoetina, que estimula a medula óssea a au- ou de sua maturação. mentar sua produção nos dias subsequentes, até que a hemoglobina retorne aos níveis anteriores. No pe- Distúrbios da diferenciação o o ríodo de produção acelerada, a partir do 3 ao 5 dia, A infi ltração ou substituição da medula óssea por ocorre elevação do número de reticulócitos. um tecido anormal também pode comprometer a produ- A síntese da hemoglobina para repor o sangue perdido ção de outras células mieloides. Assim, nas leucemias é feita à custa de mobilização do ferro dos depósitos; agudas ocorre acúmulo de células neoplásicas do tecido para 100 mL de hemácias produzidas o organismo hematopoético na medula óssea, com redução das células utiliza cerca de 100 mg de ferro dos depósitos. mieloides normais. De maneira similar aos casos de apla- Se a hemorragia não for tão intensa que cause choque sia da medula óssea, as principais manifestações clínicas hipovolêmico, o organismo recompõe o sangue perdido em decorrem do comprometimento das três séries mieloides: duas a três semanas após a hemorragia. No entanto, em pa- anemia, infecções e manifestações hemorrágicas. Além cientes previamente anêmicos, ou em portadores de doenças disso, pode ocorrer infi ltração de outros órgãos como crônicas ou de defi ciências subclínicas de ferro ou folato, a baço, fígado, linfonodos, meninges, pele e testículos. Ou- perda hemorrágica pode não ser pronta ou completamente tras situações em que ocorre infi ltração ou substituição reposta, marcando o ponto inicial de instalação ou de exte- da medula óssea são representadas pelas leucemias crô- riorização clínica de um processo de anemia crônica. nicas, mieloma múltiplo, mielofi brose e metástases Anemias por menor produção carcinomatosas. As síndromes mielodisplásicas tam- bém se caracterizam por um defeito da eritropoese, com de hemácias menor produção de hemácias; além da anemia, podem A maioria dos casos de anemia resulta da produção in- ocorrer outras citopenias, como leucopenia e tromboci- sufi ciente de eritrócitos pela medula óssea. Nesses casos, topenia. 60 Tratado de Hematologia O defeito pode afetar de maneira isolada ou predo- Tabela 8.1 minantemente a série vermelha: a manifestação clínica principal será a anemia, como aplasia pura da série ver- Etiopatogenia das anemias. melha, as insufi ciências endócrinas, como o hipotireoi- dismo e o hipopituitarismo, e a insufi ciência renal, na Anemias relativas (hemodiluição) qual ocorre menor produção de eritropoetina consequente Gravidez à lesão do parênquima renal. Hipoalbuminemia As infecções, em especial as viroses, são causas frequen- Insufi ciência renal tes de anemia; anemia é uma manifestação particularmente Insufi ciência cardíaca comum na infecção por HIV, e as hepatites estão associa- Anemias verdadeiras das à ocorrência de anemia aplástica. Perdas sanguíneas Distúrbios da multiplicação celular Agudas Crônicas (resulta em defi ciência de ferro) A diferenciação de células hematopoéticas primitivas em proeritroblastos é seguida de intensa proliferação ce- Produção inadequada de eritrócitos lular, que proporciona a formação fi nal de 8 a 32 eritró- Defi ciência de nutrientes essenciais: ferro, ácido fólico, citos a partir de cada proeritroblasto, que exige intensa vitamina B12 Defi ciência de eritroblastos atividade sintética por parte dos precursores. Os folatos Aplasias globais mieloides e a vitamina B12 são essenciais para a síntese do DNA, e Associadas a agentes químicos ou físicos as defi ciências desses nutrientes têm como consequência Anemia aplástica adquirida um retardo o u bloqueio da síntese de DNA, levando a um Aplasias e hipoplasias hereditárias defeito da multiplicação celular e da maturação nuclear, Eritroblastopenia isolada (aplasia pura de série vermelha) enquanto a síntese de RNA e das proteínas não está com- Associada ao timoma prometida. As anemias resultantes da carência de vitamina Associada a agentes químicos B12 ou de folatos são coletivamente conhecidas por ane- Imune mias megaloblásticas, e caracterizam-se por acentuada Substituição da medula óssea (infi ltração) hiperplasia eritroide da medula óssea, baixa liberação de Leucemia, linfomas Mieloma múltiplo reticulócitos, e hemácias de volume aumentado (macroci- Mielofi brose tose e hipercromia). Carcinomas, sarcomas Distúrbios da maturação ou da hemoglobinização Anormalidades endócrinas Hipotireoidismo Cada eritrócito contém cerca de 30 pg de hemoglobi- Insufi ciência adrenal (Addison) na, que atinge uma concentração de 34 g/dL dentro da Hipopituitarismo hemácia, representando mais de 95% do peso seco da Outras causas célula. Por isso, quando a quantidade de hemoglobina Insufi ciência renal crônica Doenças infl amatórias crônicas sintetizada por célula é menor, formam-se hemácias com Neoplasias (em especial, em fase avançada ou volume menor do que o normal. São, portanto, anemias metastática) microcíticas e hipocrômicas. Os principais defeitos que po- Infecções (como tuberculose, blastomicose e dem levar a uma hemoglobinização defi ciente são: a) a calazar) Cirrose hepática carência de ferro; b) as talassemias; c) as anemias side- roblásticas. Destruição excessiva de eritrócitos (sobrevida diminuída) A maior parte do ferro corporal encontra-se nas hemá- Hemólise por defeitos extracorpusculares