Havarikommissionen S-tog kollideret ved Lyngby 14. februar 2005 Havarikommissionen, juni 2008 J.nr.: HCLJ610-000010 Havarikommissionen Side 2 af 244 1 Indledning og resume ......................................................................................................................................................4 1.1 Sammenfatning........................................................................................................................................................4 1.1.1 Forløb.............................................................................................................................................................4 1.1.2 Skader ............................................................................................................................................................5 1.1.3 Undersøgelsesresultat.....................................................................................................................................5 1.1.4 Sikkerhedsmæssige rekommandationer .........................................................................................................6 1.2 Undersøgelsens formål ............................................................................................................................................7 1.3 Undersøgelsens organisering...................................................................................................................................7 1.4 Rapportens struktur..................................................................................................................................................7 2 Faktiske informationer.....................................................................................................................................................8 2.1 Beskrivelse af ulykken.............................................................................................................................................8 2.2 Omgivende forhold..................................................................................................................................................9 2.2.1 Involveret personale.......................................................................................................................................9 2.2.2 Togene og deres sammensætning.................................................................................................................10 2.2.3 Signal- og sikringsforhold, trafiksikkerhed..................................................................................................15 2.2.4 Kommunikationsmidler................................................................................................................................16 2.3 Dræbte, kvæstede og skader i øvrigt......................................................................................................................17 2.3.1 Personer........................................................................................................................................................17 2.3.2 Materiel........................................................................................................................................................17 2.4 Vejrlig....................................................................................................................................................................18 3 Undersøgelser................................................................................................................................................................19 3.1 Resumé af samtaler mv..........................................................................................................................................19 3.1.1 Lokomotivfører 41236 (E) ...........................................................................................................................19 3.1.2 Lokomotivfører 60237 (B+).........................................................................................................................20 3.1.3 Lokomotivfører A-tog 10237.......................................................................................................................22 3.1.4 Lokomotivfører og elev E-tog 41135...........................................................................................................22 3.1.5 Fjernstyringsleder FC Nordbanen ................................................................................................................22 3.1.6 Fjernstyringsleder FC Frederikssundsbanen ................................................................................................24 3.1.7 Materielstyring.............................................................................................................................................24 3.2 Sikkerhedsledelsessystemet...................................................................................................................................25 3.2.1 DSB S-tog ....................................................................................................................................................25 3.2.2 Banedanmark ...............................................................................................................................................26 3.3 Sikkerhedsbestemmelser........................................................................................................................................27 3.3.1 Lovgivning og EU-bestemmelser.................................................................................................................27 3.3.2 Sikkerhedsbestemmelser..............................................................................................................................28 3.4 Undersøgelser af implicerede S-tog.......................................................................................................................28 3.4.1 Undersøgelse af de implicerede togsæt........................................................................................................28 3.4.2 Havariloggens funktion................................................................................................................................28 3.4.3 Havarilog 41236 (togsæt 56 og togsæt 69) ..................................................................................................30 3.4.4 Havarilog 60237 (togsæt 46)........................................................................................................................34 3.5 Undersøgelser af sikringsanlægget ........................................................................................................................39 3.5.1 Sikringsteknisk tilstand – konstateret på ulykkesdagen ...............................................................................39 3.5.2 Linieblok, relæhytte(r) og signaler, generelt................................................................................................42 3.5.3 F-HKT..........................................................................................................................................................43 3.5.4 Anlægsdokumentation..................................................................................................................................46 3.5.5 Logbøger......................................................................................................................................................47 3.5.6 Lampestrømme.............................................................................................................................................48 3.5.7 Sporisolationer .............................................................................................................................................48 3.5.8 Relætyper .....................................................................................................................................................49 3.5.9 Forsøg med lysdiodelanterner ......................................................................................................................52 3.6 Trafiksikkerhedsforhold ........................................................................................................................................56 3.6.1 Linieblok......................................................................................................................................................56 3.6.2 HKT - F-HKT ..............................................................................................................................................57 3.6.3 Synlighed AM-signal 5450 ..........................................................................................................................60 3.6.4 Signalkommission / SODB’s bestemmelser.................................................................................................62 3.6.5 Afstandsmærke.............................................................................................................................................63 3.6.6 Instruktion om 70 / 75 km/t (indførelse / baggrund) ....................................................................................64 3.6.7 Kørsel under sneforhold...............................................................................................................................64 3.6.8 Driftsrapporter..............................................................................................................................................65