N° 13951*02 ATTESTATION D 'ASSURANCE DEVANT ETRE JOINTE AU CERFA N °13681 POUR L 'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITES AGRICOLES Campagne agricole : Année 2018 Type du sinistre :Dommages dus aux orages et fortes pluies de mai et juin 2018 Pertes de fonds sur sols, ouvrages privés, stocks à l’extérieur des bâtiments, vigne, ruches. Zone sinistrée : Voir liste des communes en page 2 du présent formulaire IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANC E Dénomination sociale : ________________________________________________________________________________________________ Adresse (siège social) : ________________________________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ____________________________________________________________________________ Contact local, nom : _______________________________________________________________________ Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mél : _____________________________________________________________________ IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE / ASSURE N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__| GARANTIES Nom et prénom ou raison sociale : _________________________________________________________________________________________ Adresse (siège de l'exploitation) : __________________________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________________________________________________________ Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête) Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu Assurance sur les embarcations (cas de l'aquaculture) Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Assurance mortalité du bétail Espèces assurées : Indemnités de sinistre (€) : - - Numéro du contrat : ____________________________ - - - - GARANTIES (SUITE) Cerfa n° : 13951*02 Page 1 / 3 Assurance des récoltes contre les risques climatiques Numéro du contrat Grêle : ________________________________ Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) :_____________________________ Cultures sinistrées Superficies Capitaux totaux Franchise par Indemnités versées assurées assurées (ha) assurés (€) culture (*) (€) G : □ MRC : □ G : □ MRC : □ G : □ MRC : □ G : □ MRC : □ G : □ MRC : □ SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURE L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : 1er mai 2018 Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assuré : L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible. Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature et cachet de l'assureur : Cerfa n° : 13951*02 Page 2 / 3 Liste des communes reconnues sinistrées : Airoux, Alaigne, Alzonne, Arzens, Baraigne, Belflou, Bellegarde-du-Razès, Belpech, Belvèze-du-Razès, Bouriège, Bram, Brézilhac, Brousses-et-Villaret, Brugairolles, Brunels (les), Cahuzac, Cailhau, Cailhavel, Cambieure, Carlipa, Cassaigne (la), Cassès (les), Castelnaudary, Castelreng, Caux-et-Sauzens, Cazalrenoux, Cenne-Monestiès, Courtète (la), Cumiès, Cuxac-Cabardès, Digne-d’Amont (la), Digne-d’Aval (la), Donazac, Escueillens-et-St-Juste-de-Bélengard, Fajac-la-Relenque, Fanjeaux, Fendeille, Fenouillet-du-Razès, Ferran, Festes-et-St-André, Fonters-du-Razès, Fontiers-Cabardès, Force (la), Fraisse- Cabardès, Gaja-et-Villedieu, Gaja-la-Selve, Generville, Gourvieille, Gramazie, Hounoux, Issel, Labastide-d’Anjou, Labécède-Lauragais, Lacombe, Lafage, Laprade, Lasbordes, Lasserre-de-Prouilhe, Laurabuc, Laurac, Lauraguel, Lignairolles, Louvière-Lauragais (la), Magrie, Malras, Malviès, Marquein, Mas-Ste-Puelle, Mayreville, Mazerolles-du-Razès, Mézerville, Mireval-Lauragais, Molandier, Molleville, Montauriol, Montferrand, Montgradail , Monthaut, Montmaur, Montolieu, Montréal, Moussoulens, Orsans, Pauligne, Payra- sur-l’Hers, Pécharic-et-le-Py, Pech-Luna, Pexiora, Peyrefitte-sur-l’Hers, Peyrens, Pezens, Plaigne, Plavilla, Pomarède (la), Pomy, Puginier, Raissac-sur-Lampy, Ribouisse, Ricaud , Routier, Saint-Amans, Saint-Couat-du-Razès, Saint-Denis, Saint-Gaudéric, Saint-Jean- de-Paracol, Saint-Julien-de-Briola, Saint-Martin-Lalande, Saint-Martin-le-Vieil, Saint-Michel-de-Lanès, Saint-Papoul, Saint-Paulet, Saint- Sernin, Sainte-Camelle, Sainte-Eulalie, Saissac, Salles-sur-l’Hers, Seignalens, Souilhanels, Souilhe, Soupex, Tréville, Verdun-en- Lauragais, Villarzel-du-Razès, Villasavary, Villautou, Villemagne, Villeneuve-la-Comptal, Villeneuve-lès-Montréal, Villepinte, Villesèquelande, Villesiscle, Villespy Cerfa n° : 13951*02 Page 3 / 3 .