Bureau Enquêtes-Accidents R A P P O R T relatif à l'accident survenu le 18 juillet 1994 à Bellefontaine (Martinique) au Britten Norman BN2 B immatriculé 8P-TAD 8P-D940718 MINISTERE DE L'EQUIPEMENT, DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT INSPECTION GENERALE DE L'AVIATION CIVILE ET DE LA METEOROLOGIE FRANCE A V E R T I S S E M E N T--------------------------------------------------------------------------- 4 S Y N O P S I S----------------------------------------------------------------------------------------- 5 1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE --------------------------------------------------------------- 6 1.1 Déroulement du vol --------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.2 Tués et blessés---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.3 Dommages à l'aéronef ------------------------------------------------------------------------------------------------ 6 1.4 Autres dommages ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.5 Renseignements sur le personnel----------------------------------------------------------------------------------- 7 1.5.1 L'équipage --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 1.5.2 L’organisme de contrôle de la circulation aérienne ---------------------------------------------------------- 7 1.6 Renseignements sur l'aéronef--------------------------------------------------------------------------------------- 8 1.7 Conditions météorologiques----------------------------------------------------------------------------------------- 8 1.8 Aides à la navigation-------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 1.8.1 Equipements de l'avion------------------------------------------------------------------------------------------- 9 1.8.2 Equipements au sol ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9 1.9 Télécommunications -------------------------------------------------------------------------------------------------10 1.10 Renseignements sur l'aérodrome --------------------------------------------------------------------------------10 1.11 Enregistreurs de bord----------------------------------------------------------------------------------------------10 1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact--------------------------------------------------------------------10 1.13 Renseignements médicaux et pathologiques-------------------------------------------------------------------11 1.14 Incendie---------------------------------------------------------------------------------------------------------------11 1.15 Questions relatives à la survie des occupants -----------------------------------------------------------------12 1.16 Essais et recherches ------------------------------------------------------------------------------------------------12 1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion -------------------------------------------------------------13 1.18 Renseignements supplémentaires--------------------------------------------------------------------------------13 1.18.1 Renseignements utiles à l’enquête sur la situation de l’ensemble du trafic-----------------------------13 1.18.2 Renseignements sur les procédures d’arrivée et d’approche----------------------------------------------14 1.18.2.1 Les procédures aux instruments ------------------------------------------------------------------------14 1.18.2.2 L’approche et les manoeuvres à vue de nuit en IFR -------------------------------------------------15 1.18.3 Renseignements sur la perception visuelle du sol et des obstacles la nuit ------------------------------16 1.18.3.1 Identification du relief et évaluation de la distance à l'obstacle dans l'obscurité -----------------16 1.18.3.2 Erreurs liées à la perception visuelle de nuit----------------------------------------------------------16 1.18.4 Expertises de l’indicateur RMI et des boites de sélection de fréquences.-------------------------------17 - 2 - 2 - ANALYSE ------------------------------------------------------------------------------------------17 2.1 Le vol -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17 2.1.1 La préparation du vol--------------------------------------------------------------------------------------------17 2.1.2 Analyse de l'enregistrement des communications air/sol ---------------------------------------------------18 2.1.3 Conduite du vol après la clairance d’approche à vue -------------------------------------------------------20 2.2 Défaillances des équipements embarqués -----------------------------------------------------------------------21 2.3 Politique d'affrètement, exigences techniques ------------------------------------------------------------------21 3 - CONCLUSIONS-----------------------------------------------------------------------------------21 3.1 Faits établis par l'enquête ------------------------------------------------------------------------------------------21 3.2 Causes de l'accident--------------------------------------------------------------------------------------------------22 4 - RECOMMANDATION DE SECURITE ------------------------------------------------------22 - 3 - A V E R T I S S E M E N T Ce rapport exprime les conclusions techniques auxquelles est parvenu le Bureau Enquêtes-Accidents sur les circonstances et les causes de cet accident. Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale et à la Directive 94/56, l'analyse de l'événement n'a pas été conduite de façon à établir des fautes ou évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. - 4 - S Y N O P S I S Date de l'accident Aéronef 18 juillet 1994 Britten Norman BN2 B à environ 01h45 UTC1 immatriculé 8P-TAD Lieu de l'accident Propriétaire Prés du Piton Lacroix, dans les monts du Carbet, TIA Holding LTD sur la commune de Bellefontaine, Martinique (972) Grantley Adams Airport Christ Church-Barbade Nature du vol Exploitant Transport public de passagers Trans Island Air pour la Société Nouvelle Air Martinique Personnes à bord 1 PNT 5 passagers ~~~~~~~~~ Résumé L’appareil a décollé de l’aéroport de Grantley Adams pour un vol sur Fort de France pour le compte de la Société Nouvelle Air Martinique. En procédure d’arrivée IFR, de nuit, le pilote demande et obtient une clairance d’approche à vue. Le survol de l’aérodrome ou de ses environs n’est pas identifié par le pilote ; l’appareil s’écrase dans le relief dans le prolongement de la route d’arrivée et à huit milles marins de l’aérodrome Conséquences PERSONNES MATERIEL TIERS TUES BLESSE INDEMNE EQUIPAGE 1 - - Détruit Néant PASSAGER 5 - - S 1 Sauf indication différente, les heures mentionnées dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d’y soustraire quatre heures pour obtenir l’heure légale en Martinique le jour de l’accident. 8P-TAD - 18 juillet 1994 novembre 1997 - 5 - 1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 1.1 Déroulement du vol Le lundi 18 juillet 1994 à 00h45 UTC, soit le dimanche 17 juillet 1994 à 20h45 en heure locale, le Britten Norman BN2B immatriculé 8P-TAD de la compagnie aérienne Trans Island Air (TIA) décolle de Grantley Adams (Barbade) pour Fort de France (Martinique) avec un pilote et cinq passagers à son bord. Il est précédé d'environ vingt minutes par l'appareil immatriculé 8P-TAC, de même type, de la même compagnie et pour la même étape. Ces vols honoraient une demande d'affrètement de la Société Nouvelle Air Martinique ; ils transportaient les passagers initialement prévus sur un Dornier 228, en panne, qui devait effectuer le vol régulier PN 403. A 01h39, sur demande du contrôleur d'approche, le pilote transmet son heure estimée d'arrivée à la verticale de la balise FOF à 01h47. A 01h40, le pilote indique être à 2700 pieds, soit à l'altitude minimale d'arrivée dans ce secteur, toujours sur la radiale 150 de FOF ; il annonce être en vue du terrain et demande à effectuer une approche à vue. A 01h42, sur demande du contrôleur, le pilote confirme avoir le terrain en vue et obtient la clairance d'approche à vue. A 01h45, le pilote du 8P-TAD transmet pour la dernière fois. A 01h48, il ne répond plus aux appels du contrôleur. A 01h58, la phase DETRESFA de la procédure de recherche et de secours est déclenchée. Le 19 juillet 1994 vers 08h30, soit le surlendemain de l'accident, l'épave est localisée dans les monts du Carbet, près du Piton Lacroix sur la Commune de Bellefontaine. 1.2 Tués et blessés Le pilote et les cinq passagers ont été tués. 1.3 Dommages à l'aéronef L'aéronef est détruit. 8P-TAD – 18 Juillet 1994 - 6 - 1.4 Autres dommages Néant. 1.5 Renseignements sur le personnel 1.5.1 L'équipage L'équipage minimal de conduite sur cet appareil est composé d'un seul pilote (réf. certificat de navigabilité). Le pilote était âgé de 39 ans. Il était titulaire des licences et qualifications requises pour entreprendre ce vol et totalisait 2000 heures de vol dont 1400 sur ce type d'appareil. Sa licence (CPL 098) était validée jusqu'au 30 septembre 1994. Son activité récente avant le vol de l'accident