A RTIGO I NÉDITO Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam) Marcos Cezar Ferreira*, Daniela Gamba Garib**, Flávio Cotrim-Ferreira*** Resumo Introdução: a espessura das tábuas ósseas que recobrem os dentes por vestibular e lingual constitui um dos fatores limitantes da movimentação dentária. O avanço tecnológico em Ima- ginologia permitiu avaliar detalhadamente essas regiões anatômicas por meio da utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Objetivo: descrever e padronizar, pormenorizadamente, um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares nas imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico. Metodologia: a pa- dronização digital da posição da imagem da face deve constituir o primeiro passo antes da seleção dos cortes de TCFC. Dois cortes axiais de cada maxilar foram empregados para a men- suração da espessura do osso alveolar vestibular e lingual. Utilizou-se como referência a jun- ção cemento-esmalte dos primeiros molares permanentes, tanto na arcada superior quanto na inferior. Resultados: cortes axiais paralelos ao plano palatino foram indicados para avaliação quantitativa do osso alveolar na maxila. Na arcada inferior, os cortes axiais devem ser paralelos ao plano oclusal funcional. Conclusão: o método descrito apresenta reprodutibilidade para utilização em pesquisas, assim como para a avaliação clínica das repercussões periodontais da movimentação dentária, ao permitir a comparação de imagens pré e pós-tratamento. Palavras-chave: Tomografia. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico Espiral. Ortodontia. Diagnóstico. Processo Alveolar. INTRODUÇÃO com o tecido periodontal inicial e final1,8,9,10,13. A relação entre o tratamento ortodôntico e a Os efeitos periodontais ocasionados pela mo- saúde periodontal sempre foi motivo de preocupa- vimentação dentária, seja para tábua óssea vesti- ção entre ortodontistas e periodontistas, quer pelos bular ou lingual, ainda possuem poucas evidências níveis de força aplicados, quer pela preocupação científicas. Estudos realizados com essa finalidade, * Aluno do programa de pós-graduação em Ortodontia (mestrado) na Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). Professor do Curso de Especialização em Ortodontia do IOM/UNIG (RJ).Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO/ Niterói (RJ). Coordenador do Departamento de Ortodontia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. ** Professora doutora de Ortodontia no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais / Universidade de São Paulo (HRAC/USP-Bauru). *** Professor associado de Ortodontia da UNICID. Dental Press J. Orthod. 49.e 1 v. 15, no. 1, p. 49.e1-49.e7, Jan./Feb. 2010 Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam) em macacos e cães, demonstraram que os movi- MATERIAL E MÉTODOS mentos para vestibular induzem deiscências ós- Será descrita, detalhadamente e passo-a-passo, seas e, em menor grau, recessões gengivais. O re- uma proposta de metodologia para avaliação quan- posicionamento dentário em direção lingual pode titativa das tábuas ósseas vestibular e lingual dos ocasionar uma regeneração parcial da tábua óssea dentes superiores e inferiores. Os passos metodo- vestibular, com migração coronal da crista óssea lógicos foram adequados para o tomógrafo i-CAT vestibular 3,12,14. (www.imagingsciences.com) e para o programa Ne- A maior parte da literatura acerca das repercus- moScan (Nemotec, Madrid/Espanha). sões periodontais do tratamento ortodôntico preo- cupou-se com a avaliação das cristas ósseas inter- Obtenção das imagens proximais, principalmente em áreas de extrações. Antes da tomada do exame, o tomógrafo deve No geral, os estudos reportaram uma maior perda ser ajustado para funcionar segundo as seguintes óssea alveolar nos grupos tratados ortodonticamen- especificações: 120KvP, 8mA e tempo de exposi- te, principalmente em áreas de extração, mas com ção de 20 segundos. Os pacientes devem ser orien- magnitude não relevante clinicamente. Ademais, tados a permanecer sentados no aparelho, com a existem diversas evidências de que os efeitos da cabeça posicionada com o plano de Frankfurt pa- movimentação dentária induzida podem se sobre- ralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicu- por à inflamação causada pelas bactérias, aumen- lar ao solo (Fig. 1). tando a velocidade de destruição periodontal. No Para englobar a região dentoalveolar da maxi- entanto, os trabalhos avaliando o periodonto por la e da mandíbula, assim como os planos de refe- vestibular ou lingual são mais escassos, talvez de- rência utilizados nessa metodologia, o protocolo vido à impossibilidade de visualização dessas regi- de aquisição de imagem utilizado foi o exame da ões em radiografias bidimensionais7. Contudo, com “face” com extensão cefalocaudal de 13cm, ou o advento da tomografia computadorizada, e mais “face extendida” com 22cm para pacientes com a ainda com a tomografia computadorizada de feixe face maior. A espessura do voxel – e, portanto, dos cônico6 – que permite exames com doses significan- cortes axiais – pode corresponder a 0,3 ou 0,4mm. temente menores de radiação –, atualmente é pos- As imagens da tomografia computadorizada sível realizar avaliações quantitativas e qualitativas cone beam são adquiridas em formato DICOM das tábuas ósseas vestibular e lingual. Estudos com (Digital Imaging and Communication in Medi- tomografia computadorizada apontaram que quan- cine). No formato DICOM, as imagens adquiridas to mais delgada a tábua óssea ao início do tratamen- em quaisquer tomógrafos, independentemente do to, maiores são as chances de deiscências durante os processo de aquisição (single, multislice, feixe cô- movimentos de giroversão ou vestibularização4,5,11. nico) podem ser lidas em softwares para imagens Dessa maneira, a presença e a espessura da tá- volumétricas. As imagens originais em formato bua óssea vestibular e lingual passam a constituir DICOM apresentam uma chave de segurança, ou fator limitante da movimentação dentária e deve- número associado, que impossibilita a sua modifi- riam ser consideradas no planejamento ortodônti- cação e lhe provê valor legal (Fig. 2). co. Ademais, para fins de pesquisa, faz-se necessário criar uma padronização pormenorizada do méto- Padronização do posicionamento das imagens do para mensuração das tábuas ósseas vestibular e Após copiar o arquivo do exame para um lingual dos maxilares na tomografia computadori- computador convencional, utilizando o software zada de feixe cônico (Cone Beam), o que constitui Nemoscan, padroniza-se a posição das imagens o objetivo primordial do presente trabalho. antes de selecionar os cortes para mensuração. Dental Press J. Orthod. 49.e2 v. 15, no. 1, p. 49.e1-49.e7, Jan./Feb. 2010 Ferreira MC, Garib DG, Cotrim-Ferreira F A B FIGURA 1 - A) i-Cat, aparelho de tomografia computadorizada cone beam utilizado na realização deste trabalho. B) Paciente com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital mediano perpendicular ao solo. qual estrutura se deseja visualizar, além de per- mitir a rotação das imagens para que possamos coincidi-la com as linhas de referência, conforme demonstrado na figuras 4 e 5. As referências para padronizar a posição das imagens devem ser escolhidas nos três planos. A referência escolhida para padronizar os planos axial e sagital foi a linha biespinhal, fazendo- a coincidir com os planos vertical e horizontal, respectivamente (Fig. 6, 7). A referência adotada para padronizar o plano coronal foi a linha entre os pontos infraorbitários, denominada de linha in- fraorbitária (Fig. 8), concluindo assim o posiciona- mento das imagens nos três planos do espaço (Fig. 9). Quando a padronização da posição cabeça é realizada utilizando-se a imagem em 3D, em vez dos cortes multiplanares, como no programa Dol- phin 3D (Dolphin Imaging and Management So- FIGURA 2 - Janela do programa Nemoscan, onde se visualizam cada um lutions, Chatsworth, CA, EUA), pode-se utilizar dos cortes axiais originais da tomada de tomografia computadorizada, o plano de Frankfurt como referência horizontal para que sejam importados e manipulados no software. tanto na vista lateral direita quanto esquerda, e o plano infraorbitário na vista frontal da face. A visualização dos cortes nas três dimensões do espaço (cortes axiais, sagitais e coronais), como Seleção das imagens para mensuração mostra a figura 3, é denominada reconstrução Para a maxila, primeiramente selecionou-se, multiplanar. Nessa tela é possível realizar a sele- dentre os cortes axiais paralelos ao plano palatino ção dos cortes, ou seja, em qual profundidade ou (Fig. 10), o corte onde pudesse ser visualizada a Dental Press J. Orthod. 49.e 3 v. 15, no. 1, p. 49.e1-49.e7, Jan./Feb. 2010 Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam) FIGURA 3 - Reconstrução multiplanar mostrando as linhas de referência FIGURA 4 - Após clicar no ícone “reformatação de volume”, nota-se horizontal e vertical presentes nos três planos (axial, sagital e coronal). ainda as três linhas de referência, porém agora com a possibilidade de girar as imagens para fazer coincidi-las com as estruturas anatômicas selecionadas. A B FIGURA 5 - Rotação da imagem axial, fazendo coincidir a linha biespinhal com a linha de referência vertical. Note