PRESENTACIÓN ste manual tiene la finalidad de apoyar a los médicos en la elección de trata- mientos farmacológicos bajo la premisa de contar con directrices comunes, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, basadas en el conocimien- Eto científico a partir de la recopilación de información clínica que respalde el diagnós- tico del paciente, el cual deberá ser completo y estar sustentado en evidencia clínica. La información que contiene es el resultado de un análisis exhaustivo de revisio- nes sistemáticas, de metaanálisis y de guías de práctica clínica existentes. Los protoco- los de atención que aquí se sugieren son para adultos, lo que lo convierte en una guía de fácil manejo con información sencilla y afín a los usuarios que solicitan los servicios institucionales, sin dejar de lado que el éxito del tratamiento dependerá de la valora- ción clínica de cada paciente, así como del seguimiento de la evolución del mismo. En el texto se encontrarán respuestas a muchas de las preguntas que plantea la asistencia del consumidor de sustancias psicoactivas en coexistencia con patologías psiquiátricas, las cuales se presentan en forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemática, con el objetivo de que se brinde una atención de mayor calidad a los pacientes. La decisión final del esquema farmacológico a seguir dependerá del criterio del médico tratante; sin embargo, deberá estar basado en la información clínica y cientí- fica más relevante de cada caso en particular. “Si el cerebro fuera tan simple que pudiéramos entenderlo seríamos tan simples que no lo entenderíamos.” Lyall Watson ÍNDICE Página Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la elaboración del presente manual 1 Introducción 5 I. Conceptos generales 7 Principios esenciales de la prescripción 7 Aspectos éticos 8 Consideraciones éticas en la relación con el paciente 8 Pautas éticas para los profesionales de la salud 9 Derechos Humanos de los enfermos mentales 9 Evaluación diagnóstica 10 Referencias bibliográficas 13 II. Tratamiento farmacológico de los trastornos relacionados con el consumo de drogas 15 Antagonistas opiáceos: Naltrexona 17 Agonistas opiáceos: Metadona y Buprenorfina 17 Agonistas adrenérgicos alfa-2 18 Fármacos psicoestimulantes 19 Agonistas dopaminérgicos 19 Fármacos antipsicóticos o Neurolépticos 20 Fármacos antiepilépticos 21 Fármacos antidepresivos 22 Otros fármacos usados en la deshabituación alcohólica 23 Nuevas perspectivas: potenciadores cognitivos 24 Guía protocolo de actuación 27 Valoración inicial 27 A: Vía aérea 27 B: Ventilación 28 C. Circulación 28 D. Déficit neurológico 29 Emergencias y criterios de referencia 30 Alteraciones hemodinámicas y depresión respiratoria 32 Complicaciones neurológicas y metabólicas 33 Síndrome de Abstinencia Grave 35 Página Sustancias depresoras del Sistema Nervioso Central 37 Síndrome de intoxicación 37 Síndrome de abstinencia 39 Dependencia de depresores 41 Alcohol 42 Síndrome de Intoxicación 43 Tratamiento farmacológico 45 Síndrome de abstinencia 46 Tratamiento farmacológico 48 Protocolos de uso de benzodiacepinas en abstinencia alcohólica 50 Tratamiento del Delirium Tremens 51 Síndrome de dependencia 52 Tratamiento farmacológico 52 Complicaciones médicas 57 Comorbilidad psiquiátrica 58 Narcóticos opioides 60 Síndrome de intoxicación 60 Síndrome de abstinencia 61 Dependencia de opioides 62 Tratamiento farmacológico 63 Tratamiento de desintoxicación 65 Tratamientos de mantenimiento con agonistas 68 Tratamiento de deshabituación con antagonistas 69 Complicaciones médicas y psiquiátricas 81 Tranquilizantes menores: Benzodiacepinas (BZD) 84 Síndrome de intoxicación 85 Tratamiento farmacológico 86 Síndrome de abstinencia 86 Tratamiento farmacológico 88 Dependencia de benzodiacepinas 91 Solventes Inhalables 95 Síndrome de intoxicación 96 Tratamiento farmacológico 97 Síndrome de abstinencia 99 Dependencia de inhalables 99 Tratamiento farmacológico 100 Complicaciones médicas 100 Sustancias estimulantes del Sistema Nervioso Central 102 Síndrome de intoxicación 102 Página Tratamiento farmacológico 104 Síndrome de abstinencia 106 Tratamiento farmacológico 108 Dependencia de estimulantes 109 Tratamiento farmacológico 110 Complicaciones médicas 111 Comorbilidad psiquiátrica 111 Cocaína 113 Síndrome de intoxicación 114 Tratamiento farmacológico 115 Síndrome de abstinencia 116 Tratamiento farmacológico 116 Dependencia de cocaína 117 Complicaciones médicas 118 Comorbilidad psiquiátrica frecuente en la adicción a cocaína 119 Anfetaminas y sustancias de acción similar 124 Síndrome de intoxicación 126 Tratamiento farmacológico 127 Síndrome de abstinencia 128 Tratamiento farmacológico 129 Dependencia de anfetaminas y sustancias de acción similar 129 Tratamiento farmacológico 129 Drogas de síntesis: éxtasis y derivados 131 Síndrome de intoxicación 131 Tratamiento farmacológico 132 Síndrome de abstinencia 135 Dependencia de drogas de síntesis 135 Comorbilidad psiquiátrica 136 Tabaco 137 Síndrome de abstinencia 138 Tratamiento farmacológico 140 Drogas de acción mixta: cannabis 152 Síndrome de intoxicación 153 Tratamiento farmacológico 155 Síndrome de abstinencia 155 Tratamiento farmacológico 156 Síndrome de dependencia 157 Tratamiento farmacológico 157 Comorbilidad psiquiátrica frecuente 158 Página Alucinógenos 160 Síndrome de intoxicación 160 Tratamiento farmacológico 162 Intoxicación con fenciclidina 162 Tratamiento farmacológico 164 Delirium y Trastorno Mental Orgánico por PCP 164 Abstinencia y dependencia de alucinógenos 165 Ingeniería genética 166 Inmunoterapia 167 A. Nicotina 168 B. Cocaína 169 C. Opiáceos 170 D. Anfetaminas 170 E. Fenciclidina 170 Referencias bibliográficas 171 III. Comorbilidad psiquiátrica 193 Trastornos psicóticos 196 Esquizofrenia 198 Tratamiento con antipsicóticos 201 Interacciones potenciales con antipsicóticos 204 Trastornos del estado de ánimo 205 Trastornos depresivos 206 Tratamiento farmacológico 207 Interacciones potenciales 211 Trastorno bipolar 211 Tratamiento farmacológico 214 Interacciones potenciales 216 Trastornos de ansiedad 217 Tratamiento farmacológico 219 Interacciones potenciales 223 Trastornos del sueño 224 Tratamiento farmacológico 225 Interacciones potenciales 227 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) 227 Tratamiento farmacológico 230 Referencias bibliográficas 237 Anexo 1. Protocolos de búsqueda 2012 245 Anexo 2. Valoración CIWA-AR 253 ÍNDICE DE CUADROS Página Cuadro 1. Signos tempranos de EVC 34 Cuadro 2. Síndrome de intoxicación por depresores 38 Cuadro 3. Cálculo del consumo de alcohol 43 Cuadro 4. Criterios para el diagnóstico de dependencia de alcohol 52 Cuadro 5. Lesiones cerebrales por abuso de alcohol 58 Cuadro 6. Objetivos de la desintoxicación 63 Cuadro 7. Diferencias entre agonista y antagonista 70 Cuadro 8. Sustancias que disminuyen la concentración de metadona 76 Cuadro 9. Aumentan la concentración de metadona 77 Cuadro 10. Indicaciones de deshabituación con naltrexona 79 Cuadro 11. Contraindicaciones de deshabituación con naltrexona 80 Cuadro 12. Factores a considerar al elegir un tratamiento 91 Cuadro 13. Daños orgánicos por inhalables. 100 Cuadro 14. Datos de abstinencia a cocaína. 116 Cuadro 15. Tratamiento sintomático de las complicaciones 134 Cuadro 16. Características generales de la terapia sustitutiva con nicotina 141 Cuadro 17. Efectos adversos de la terapia sustitutiva de nicotina 145 Cuadro 18. Instrucciones para un uso adecuado del bupropión 147 Cuadro 19. Efectos psicopatológicos del consumo de cannabis 154 Cuadro 20. Signos y síntomas del Síndrome de Abstinencia de Cannabis 156 Cuadro 21. Medicamentos neurolépticos o antipsicóticos, (según patrón de actividad) 202 Cuadro 22. Medicamentos antidepresivos 209 Cuadro 23. Medicamentos estabilizadores 215 Cuadro 24. Antidepresivos para el Tratamiento de Ansiedad Generalizada (TAG) 219 Cuadro 25. Benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 220 Cuadro 26. Benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA) 220 Cuadro 27. Otros fármacos para el Trastorno de Angustia (TA) 221 Cuadro 28. Tratamiento farmacológico para la crisis de angustia 221 Cuadro 29. Otros fármacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 221 Cuadro 30. Antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA) 222 Cuadro 31. Medicamentos ansiolíticos e hipnóticos. 223 Cuadro 32. Tratamiento con hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos para el insomnio 226 Cuadro 33.Recomendaciones sobre el tratamiento con otros fármacos para el insomnio 227 ÍNDICE DE TABLAS Página Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación 16 Tabla 2. El ABCDE de valoración 27 Tabla 3. Escala de Coma de Glasgow Modificada 30 Tabla 4. Datos del estado hemodinámico y respiratorio 33 Tabla 5. Complicaciones de los síndromes de abstinencia grave 35 Tabla 6. Protocolo de reanimación en intoxicación por depresores 39 Tabla 7. Síndrome de Abstinencia a Depresores del SNC. 40 Tabla 8. Relación de la alcoholemia con concentración de alcohol en aire espirado y sintomatología clínica 44 Tabla 9. Abstinencia a etanol (alcohol) 48 Tabla 10. Efecto Antabús 53 Tabla 11. Intoxicación por Opioides 61 Tabla 12. Síndrome de abstinencia aguda de heroína 62 Tabla 13. Equivalencias entre sustancias para el tratamiento sustitutivo 72 Tabla 14. Dosis segura de metadona 75 Tabla 15. Manejo de deshabituación con naltrexona 79 Tabla 16. Datos de intoxicación por benzodiacepinas 85 Tabla 17. Abstinencia a benzodiacepinas 87 Tabla 18. Equivalentes de dosis de Diazepam 88 Tabla 19. Fármacos no benzodiacepínicos