Alter Santé internationale & Développement Mots pour maux… Etude anthropologique des itinéraires thérapeutiques et du recours aux soins à Anjouan en 2001 Etude réalisée à la demande de Initiative Développement sur un financement de l’Office Humanitaire de la Commission Européenne Karine Viollet Anthropologue Parc Euromédecine, 778 rue de la Croix Verte, F-34196 Montpellier cedex 5 Tel./Fax: +33 (0)4 67 63 07 87 - email: [email protected] Cette étude constitue un des volets de l'analyse commandée à Alter par Initiative Développement sur financement de l'Office humanitaire de la Commission Européenne (ECHO). Les opinions et analyses contenues dans ce document n'engagent que leurs auteurs et ne représentent l'opinion ni d'Initiative Développement, ni d'ECHO. REMERCIEMENTS Le présent rapport est le fruit d'une enquête de cinq mois à Anjouan. La collecte et l'analyse des informations qu'il contient n'auraient pas été possibles sans de nombreux appuis et soutiens, qu'il n'est pas possible de lister totalement ici. Nous tenons à exprimer tout particulièrement notre gratitude … A la Direction de la Santé d’Anjouan pour son accueil et pour avoir accepté que ses districts sanitaires deviennent « objet de recherche ». Aux ONG opérant à Anjouan, pour leur contribution respective. Aux responsables médicaux et soignants des formations sanitaires qui nous ont accueillis sur ces structures. Aux interprètes, traducteurs et autres collaborateurs pour leurs assistance et implication tout au long de ces cinq mois d’étude. Aux soignants (du public, privé, traditionnel) qui ont contribué directement à la recherche en acceptant de s’ouvrir sur leurs pratiques. Enfin, aux malades qui nous ont accordé leur confiance et ont accepté de se confier sur des sujets personnels et sensibles. Que toutes les personnes qui ont croisé cette enquête et contribué à sa substance soient une fois encore assurées de la bienveillance de l’intention. Si les propos cités au fil du texte sont bien réels, les noms donnés à leurs auteurs sont fictifs, le souci de préserver l'anonymat des informateurs et l'intimité des individus est un préalable à la démarche anthropologique. Karine Viollet Septembre 2001 SOMMAIRE : LISTE DES ABREVIATIONS...........................................................................................................1 INTRODUCTION................................................................................................................................2 1 OBJECTIFS ET METHODOLOGIE .......................................................................................3 1.1 Objectifs de l'étude anthropologique :............................................................................ 3 1.2 Méthodologie ................................................................................................................. 3 1.3 Eclairage sur quelques concepts anthropologiques........................................................ 7 2 LE PLURALISME MEDICAL ANJOUANAIS.......................................................................9 2.1 Le secteur populaire ....................................................................................................... 9 2.2 Le secteur traditionnel.................................................................................................... 9 2.3 Le secteur biomédical................................................................................................... 10 2.3.1 Le secteur privé .................................................................................................... 10 2.3.2 Le secteur public institutionnalisé........................................................................ 11 2.3.3 Les médicaments .................................................................................................. 18 3 L’ETAT ET LA LOGIQUE DES ITINERAIRES THERA-PEUTIQUES ........................ 21 3.1 Les pathologies des itinéraires ..................................................................................... 21 3.2 Les tendances dans les recours..................................................................................... 21 3.3 Les habitudes de recours .............................................................................................. 22 3.4 La prise de décision du recours.................................................................................... 22 4 L’AUTOMEDICATION........................................................................................................... 24 4.1 Pragmatisme, empirisme et diversité ........................................................................... 24 4.2 Logiques et acceptabilité.............................................................................................. 24 4.3 Imaginaire de certains médicaments et pratiques de prise ........................................... 25 5 LA MEDECINE TRADITIONNELLE ................................................................................... 26 5.1 La nosologie populaire et la prise en charge traditionnelle.......................................... 27 5.2 Les maladies à étiologie magico-religieuse (esprits, génies, sorts, morts…) .............. 27 5.3 Les masseuses et le savoir naturaliste .......................................................................... 29 6 LA PRATIQUE PRIVEE ........................................................................................................... 31 6.1 La fréquentation du privé ............................................................................................. 31 6.2 L’attractivité................................................................................................................. 32 6.3 Quand le malade glisse du public vers le privé............................................................ 33 6.4 Privé urbain/privé rural ................................................................................................ 33 6.5 Une journée avec "Kassim" au village : la tournée privée d’un infirmier itinérant ..... 34 7 LA PLACE DE MAYOTTE....................................................................................................... 37 7.1 La croisée des chemins de l’anthropologue et du malade............................................ 37 7.2 Quelques chiffres sur la fréquentation des structures mahoraises................................ 38 7.3 Les itinéraires recueillis à Mayotte .............................................................................. 38 7.4 Le dernier recours sur Anjouan avant la migration...................................................... 38 7.5 Les pathologies des recours santé ................................................................................ 39 7.5.1 Au sujet des accouchements................................................................................. 39 7.5.2 L’histoire d’un recours « palu » ........................................................................... 40 7.6 Pourquoi Mayotte et pas Anjouan ? ............................................................................. 40 7.6.1 Les motifs de recours dans les itinéraires............................................................. 40 7.6.2 Les aspects généraux de l’attractivité................................................................... 41 7.7 Prise de décision et conseil de recours ......................................................................... 43 7.8 Représentations stigmatisantes et discriminations ....................................................... 43 8 ACCESSIBILITE ECONOMIQUE....................................................................................... 45 8.1 La pauvreté................................................................................................................... 45 8.2 Les obstacles financiers et les indigences .................................................................... 46 8.2.1 Obstacles financiers.............................................................................................. 46 8.2.2 Indigences et exonérations ................................................................................... 46 8.3 Les dépenses de santé................................................................................................... 47 8.3.1 Le public face au privé......................................................................................... 47 8.3.2 Les dépenses à l’hôpital (CHR de Hombo).......................................................... 48 8.3.3 Peur de la cherté / perception de la cherté............................................................ 49 8.4 La mobilisation des ressources..................................................................................... 50 8.4.1 Stratégies mises en œuvre pour limiter ou éviter les coûts .................................. 50 8.4.2 Stratégies mises en œuvre pour faire face au paiement ....................................... 51 8.4.3 L’acceptabilité de la participation financière ....................................................... 53 8.4.4 L’acceptabilité de payer avant d’être malade : un bilan mitigé ........................... 54 9 L’ACCEPTABILITE ET LA QUALITE ................................................................................. 57 9.1 Les critiques faites aux formations sanitaires .............................................................. 59 9.2 Les exigences de la qualité........................................................................................... 60 10 DYNAMIQUES SPONTANEES ET STRUCTURES