Dossier-Nr. VERSICHERUNGSANTRAG KVG (nur intern) FÜR KINDER (0–18) Neuabschluss Änderung Versicherten-Nr. Kollektivvertrags-Nr. Versicherungsbeginn VERSICHERTE PERSON Vorname Name m w Strasse/Nr. PLZ/Ort Wohngemeinde Geburtsdatum Kanton/Staat Staatsangehörigkeit Zuzug aus dem Land (Staat)* am (Datum) Bisherige Grundversicherung bei (Name und Adresse) *Für Ausländer/in: Kopie der Aufenthaltsbewilligung beilegen PRÄMIENZAHLER/IN Vorname Name Familien-Nr. Versicherten-Nr. Arbeitskanton (nur für Grenzgänger/in) Sprache de fr it Strasse/Nr. PLZ/Ort SBB Personal-Nr. (für SBB-Betriebsangehörige – gilt als Zustimmung für Lohnabzug) Telefon Geschäft Telefon Privat E-Mail ZAHLUNGSMODALITÄT Prämienrechnung LSV (Bank) Debit direct (Post) E-Rechnung monatlich 2-monatlich 3-monatlich halbjährlich jährlich Zahlungsverbindung für Kostenvergütung (bitte unbedingt angeben) Postcheckkonto-Nr. Clearing-Nr. Name der Bank PLZ/Ort Konto-Nr. IBAN C H atupri.ch Dossier-Nr. GRUNDVERSICHERUNG – VERSICHERUNG NACH (nur intern) KRANKENVERSICHERUNGSGESETZ (KVG) ZUTREFFENDES BITTE ANKREUZEN PRÄMIEN MONATLICH Standard TelFirst HMO Zentrum Bei den HMO-Modellen HMO: Gesundheitsplan Basel / MediX Ärztenetz Bern / Ärztenetz Nordwest (BL, BS) / Réseau Delta Genéve et Vaud / Wintimed Winterthur / Medix Ärztenet Zürich / LimmiMed Ärztenetz Limmatal / LuMed Ärztenetz Luzern / SäntiMed Ärztenetz Ostschweiz Bitte den Namen der Ärztin / des Arztes angeben: CareMed Vorname, Name und Adresse Ihrer CareMed-Hausärztin / Ihres CareMed-Hausarztes FlexCare Abschliessbar in den Städten Zürich und Bern (inklusive den Gemeinden Bolligen, Bremgarten bei Bern, Kirchlindach, Köniz, Muri bei Bern, Oberbalm, Stettlen, Vechigen, Wohlen bei Bern, Zollikofen, Ittigen, Ostermundigen, Biel/Bienne, Evilard) in der Stadt Luzern (inklusive den Gemeinden Ebikon, Emmen, Horw und Kriens) sowie ab 1.1.2017 in folgenden Gemeinden des Kantons Baselland: Aesch, Allschwil, Arlesheim, Biel-Benken, Binningen, Ettingen, Münchenstein, Mut- tenz, Oberwil, Pfeffingen, Reinach, Schönenbuch, Therwil, Bubendorf, Frenkendorf, Füllinsdorf, Lausen, Liestal, Pratteln. Mit Unfalldeckung ja nein (bitte Bestätigung des Arbeitgebers beilegen) CHF Ordentliche Jahresfranchise CHF 0.– CHF Wählbare Jahresfranchise CHF 100.– CHF 200.– CHF 400.– CHF CHF 600.– ATUPRI KUNDENINFORMATIONEN Wenn Kundeninformationen in gedruckter und elektronischer Form erhältlich sind, wünsche ich die Zustellung per Post per E-Mail Meine E-Mail Adresse Beitrittserklärung Ich erkläre hiermit den Versicherungsantrag wahrheits- ärztinnen/Vertrauensärzten der Atupri die zur Erfüllung getreu und vollständig beantwortet zu haben. Ferner ihrer gesetzlichen Aufgaben nach Artikel 57 KVG bestätige ich den Erhalt der Allgemeinen Versicherungsbe- notwendigen Angaben liefern müssen, d.h. alle Angaben, dingungen über die obligatorische Krankenpflegeversiche- welche zur Beurteilung von Fragen der Vergütung und rung. Ich habe zudem Kenntnis davon genommen, dass die der Tarifanwendung sowie der Überprüfung der Voraus- medizinischen Leistungserbringer den Vertrauens- setzungen der Leistungspflicht der Atupri notwendig sind. Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Ort, Datum bzw. der / des gesetzlichen Vertreterin / Vertreters Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag an: Nur für internen Gebrauch (leer lassen) Contact Center, Atupri Gesundheitsversicherung, Zieglerstrasse 29, Code Mitarbeiter/in / Postfach 2082, 3001 Bern Code Vermittler/in Hinweis: Bitte kündigen Sie die bestehenden Zusatzversicherungen erst, nachdem Sie von uns die schriftliche Zusage erhalten haben. WICHTIGE INFORMATIONEN ZUM KÜNDIGUNGSABLAUF Sehr geehrte Kundin / Sehr geehrter Kunde Atupri unterstützt Sie gerne bei der Erledigung der Lassen Sie uns im beigelegten Briefumschlag bitte Folgen- Kündigungsformalitäten. Auf Wunsch übernehmen wir des zukommen: für Sie die gesamte Abwicklung, sofern die nachstehend – dieses Merkblatt zum Kündigungsablauf, ergänzt und aufgeführten Unterlagen mindestens 10 Arbeitstage unterzeichnet vor Ablauf des Kündigungstermins bei uns eintreffen – das / die Kündigungsschreiben, ergänzt und unterzeichnet und keine Zusatzabklärungen für die Gesundheits- – den Versicherungsantrag, unterzeichnet prüfung notwendig sind. BITTE BEACHTEN SIE DIE UNTERSCHIEDLICHEN KÜNDIGUNGSFRISTEN Versicherungen spätester Kündigungstermin* jährlich bis 31. März** und 30. November bzw. bis zum Grundversicherung letzten Arbeitstag in den Monaten März und November in der Regel jährlich bis 30. September Zusatzversicherungen Achtung: Einige Versicherungen haben längere Kündigungs- fristen oder Mehrjahresverträge. *es zählt der Eingangstermin beim bisherigen Versicherer **nur bei Franchise von CHF 300.– Zur Klärung des weiteren Vorgehens und zur Vermeidung von Missverständnissen kreuzen Sie bitte das zutreffende Feld an: Ich kündige selber Ich beauftrage Atupri, die Kündigungsformalitäten zu erledigen Die Kündigung der Zusatzversicherungen ist per möglich. Splitting ja oder nein? Der Wechsel der obligatorischen Krankenpflegeversiche- die obligatorische Krankenpflegeversicherung könnte rung bereitet kaum Probleme, falls die Kündigung recht- auf den nächsten 1. Januar erfolgen. Der Wechsel bei den zeitig erfolgt. Der Abschluss von Zusatzversicherungen Zusatzversicherungen ist jedoch nicht – oder nicht auf den unterliegt jedoch einer Gesundheitsprüfung, welche eine gleichen Zeitpunkt – möglich. Beispielsweise kann die gewisse Zeit in Anspruch nehmen kann. Hin und wieder Kündigungsfrist bereits abgelaufen sein, die Gesundheits- verzögert sich dadurch der Versicherungsbeginn um ein prüfung längere Zeit in Anspruch nehmen oder der Über- Jahr. Bedingt durch die unterschiedlichen Kündigungs- tritt ist aus gesundheitlichen Gründen gar nicht möglich. fristen entsteht oft folgende Situation: Der Übertritt in Bitte teilen Sie uns mit, ob Sie ein Splitting wünschen oder ob der Wechsel zu Atupri erst erfolgen soll, wenn der Übertritt mit allen Versicherungen möglich ist. Besten Dank. Ich wünsche ein Splitting Der Übertritt in die obligatorische Krankenpflegeversicherung erfolgt auf den nächst möglichen Termin. Ich wünsche kein Splitting Ungeachtet ob, und auf welchen Zeitpunkt der Abschluss von Zusatzversicherungen möglich ist. Vorname Name Ort, Datum Unterschrift Bitte senden Sie uns dieses Merkblatt ausgefüllt zurück, zusammen mit Ihrem unterzeichneten Versicherungsantrag, auch wenn Sie die Kündigung Ihrer Versicherung selber vornehmen. atupri.ch Absender Einschreiben Ort, Datum Kündigung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Versicherte Person/en: Vorname/n, Name/n, Familien-/Policen-Nummer Sehr geehrte Damen und Herren Hiermit kündige ich die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Ihrer Krankenkasse per (In der Regel per 31. Dezember möglich) Ich bitte Sie, mir die Annahme der Kündigung schriftlich zu bestätigen. Für den bisherigen Versicherungsschutz danke ich Ihnen bestens. Freundliche Grüsse Unterschrift/en Bitte leer lassen: Bestätigung der Versicherungsdeckung Gemäss Art. 7 Abs. 5 KVG bestätigen wir, dass die oben erwähnte/n Person/en ab bei Atupri gemäss KVG grundversichert ist/sind. Atupri Gesundheitsversicherung Unterschrift/Stempel atupri.ch.