N° 263 SÉNAT SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011 Enregistré à la Présidence du Sénat le 26 janvier 2011 RAPPORT D´INFORMATION FAIT au nom de la mission commune d’information (1) sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, Par M. Alain VASSELLE, Sénateur. (1) Cette mission commune d’information est composée de : M. Philippe Marini, président ; MM. Paul Blanc, Bernard Cazeau, Jean-Jacques Jégou, Gérard Miquel, vice-présidents ; Mme Sylvie Desmarescaux, MM. Guy Fischer, Gilbert Barbier, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur ; MM. Jean-Paul Amoudry, Mme Michèle André, MM. François Autain, Mme Claire-Lise Campion, MM. Auguste Cazalet, Jean-Pierre Demerliat, Mme Muguette Dini, M. Éric Doligé, Mme Bernadette Dupont, MM. Jean-Pierre Godefroy, Charles Guené, Claude Haut, Mme Marie-Thérèse Hermange, MM. André Lardeux, Dominique Leclerc, Alain Milon, Albéric de Montgolfier, Mme Michèle San Vicente-Baudrin et M. François Trucy. - 3 - SOMMAIRE Pages AVANT-PROPOS ......................................................................................................................... 11 I. RAPPEL DES PRINCIPALES OBSERVATIONS ET RECOMMANDATIONS DE LA MISSION...................................................................................................................... 13 A. UN PANORAMA DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE QUI MONTRAIT QUE LE STATU QUO N’ÉTAIT PAS TENABLE À TERME ..................... 13 1. Un accroissement significatif de l’effort de solidarité en faveur des personnes âgées dépendantes ............................................................................................................................ 13 a) La création de l’allocation personnalisée d’autonomie avait permis de solvabiliser une demande forte de nos concitoyens................................................................................ 13 b) L’effort de création de places et de médicalisation au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes plaçait la France en bonne position par rapport à ses voisins européens ....................................................................... 14 (1) La politique de conventionnement ....................................................................................... 15 (2) Les plans pluriannuels ....................................................................................................... 16 c) Parallèlement, la dépense publique en direction des personnes âgées dépendantes avait suivi une courbe extrêmement dynamique.................................................................. 18 2. Mais une prise en charge qui pouvait être largement améliorée ............................................. 20 a) Anticiper les effets du vieillissement de la population ........................................................ 20 b) Améliorer la prise en charge de la perte d’autonomie ......................................................... 23 c) Repenser la gouvernance .................................................................................................... 26 3. Une contrainte majeure : le contexte financier et humain ....................................................... 27 4. Un développement insuffisant du marché assurantiel.............................................................. 28 a) Deux fondements alternatifs à la garantie : prévoyance et épargne ..................................... 28 (1) Les contrats de risque pur, à fonds perdus ............................................................................ 28 (2) Les contrats « mixtes » épargne et dépendance...................................................................... 29 b) Cinq millions de personnes couvertes en 2010.................................................................... 30 c) Un marché segmenté entre contrats d’assurance ou contrats mutualistes d’une part, et contrats individuels ou collectifs, d’autre part ................................................................ 30 (1) Un marché assurantiel principalement orienté sur la garantie principale ................................... 30 (2) Une prédominance des adhésions individuelles ..................................................................... 31 (3) Une dualité de gestion, annuelle ou viagère .......................................................................... 32 d) Un marché concentré mais une offre de produits dispersée................................................. 34 e) Un ralentissement du développement du marché dépendance ............................................. 34 B. PARTANT DE CE CONSTAT, LA MISSION AVAIT PROPOSÉ PLUSIEURS PISTES DE RÉFLEXION.......................................................................................................... 36 1. Un effort plus équitable en direction des bénéficiaires de l’Apa à domicile ............................ 36 a) Améliorer la grille Aggir pour parvenir à un usage uniforme de cet outil ........................... 36 b) Relever les plafonds d’aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les patients atteints d’Alzheimer .............................................................................................. 36 c) Permettre une revalorisation des plans d’aide ..................................................................... 36 d) Solliciter les patrimoines les plus élevés............................................................................. 37 2. Un reste à charge plus maîtrisé et une dépense plus efficace en établissements d’hébergement ........................................................................................................................ 37 a) Etablir une échelle dégressive de versement de l’Apa en établissement et adapter les dépenses fiscales existantes........................................................................................... 37 b) Transférer des postes de dépenses aujourd’hui à la charge des personnes hébergées sur les sections soins ou la section dépendance................................................................... 38 - 4 - c) Accroître l’efficience de la dépense de soins en établissement............................................ 39 d) Réallouer pour partie au secteur médico-social les ressources de CSG correspondant aux excédents à venir de la branche famille................................................. 40 3. Une articulation à définir entre le socle solidaire et l’étage de financement assurantiel .............................................................................................................................. 40 4. Une gouvernance à renforcer et à simplifier ........................................................................... 42 a) Clarifier les champs de compétences des différents acteurs ................................................ 42 b) Eriger les départements en véritables responsables de la politique médico-sociale ............. 43 c) Réajuster, entre l’Etat et les départements, les modalités de financement de la prise en charge des personnes âgées dépendantes........................................................................ 43 II. LES AVANCÉES INTERVENUES DEPUIS 2008 VONT, POUR UNE LARGE PART, DANS LE SENS DES PROPOSITIONS DE LA MISSION....................................... 45 A. DANS L’ATTENTE D’UNE RÉFORME PLUS GLOBALE, PLUSIEURS DISPOSITIONS RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES ONT ÉTÉ ADOPTÉES.................................................................................. 45 1. La poursuite de l’effort consacré à la prise en charge de la dépendance ................................ 45 a) La progression de l’Ondam médico-social .......................................................................... 45 b) La poursuite des plans « Solidarité-Grand Age » et Alzheimer........................................... 47 2. La réforme de la tarification des Ehpad dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ...................................................................................................... 54 a) La tarification à la ressource............................................................................................... 54 b) L’expérimentation de la réintégration des médicaments dans le tarif soins des Ehpad ................................................................................................................................. 58 3. Un bouleversement de la gouvernance du secteur médico-social dans le cadre de la loi HPST ................................................................................................................................. 61 4. Les avancées en matière de professionnalisation accrue des personnels................................. 67 B. PARALLÈLEMENT À CES AVANCÉES LÉGISLATIVES, LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE A CONTINUÉ À FAIRE L’OBJET DE NOMBREUX TRAVAUX................................................................................................................................ 69 1. L’actualisation du rapport particulier de 2005 de la Cour des comptes consacré aux personnes âgées...................................................................................................................... 70 2. La mission d’information mise en place à l’Assemblée nationale............................................ 71 a) Un constat largement partagé.............................................................................................. 71 b) Des pistes de réflexion similaires ......................................................................................