Formulaire d’inscription « découverte des Paniers de légumes Terre d’Opale » NOM : .......................................................................... Prénom : ........................................................................................................ Adresse postale : ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ Code postal : ...................................................................... Ville : ........................................................................................................ Tél fixe : ................................................................. Tél portable : ....................................................................................................... Adresse courriel : ................................................................................................................................................................................... Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’abonnement y compris des conditions d’abonnement annuel (cf www.terredopale.fr/conditions/). Au terme de l’abonnement « découverte », une proposition d’abonnement et une autorisation de prélèvement bancaire me parviendront. Elles seront à renvoyer à l’adresse ci-dessous avec les pièces demandées le cas échéant. Merci de nous parvenir si vous ne donnez pas suite à cette proposition. 1) Je souscris à l’offre d’abonnement découverte des paniers Terre d’Opale, soit 6 paniers à q 9,00 € le panier de 4 à 6 légumes/fruits différents, soit 54,00 €. q 12,50 € le panier de 5 à 7 légumes/fruits différents, soit 75,00 €. Je joins à la présente un chèque à l’ordre de Terre d’Opale, correspondant à 6 semaines d’essai. 2) Les livraisons ont lieu le JEUDI. 3) Le point de dépôt que je choisis est le suivant : Boulonnais Entre les caps q Boulogne s/Mer Centre : Artisans du Monde – 49, Grande q Landrethun le Nord : Chênelet - 28, rue de Moyecques rue q Bonningues les Calais : Mme HOFFMANN - 327, route de q Boulogne s/Mer Centre : Biocoop Opale Bio – 17, Rue Pihen, Chemin du Beauregard Edmond Rostand q Ferques : Carrières du Boulonnais q Boulogne Brequerecque : Le Chais – 49, Rue des 2 Ponts (Exclusivement pour le personnel des Carrières) q Wimereux : Mme JALLIFIER - 48, Rue du Château q Ferques : pharmacie WAETERLOOS - 33bis, rue Elisée q Colembert : Biopale – 5, Route de Marquise (côté le Wast) Reclus Calaisis Arrière pays q Calais : AFPA - 168, Boulevard Curie q Andres : Famille TAILLIEZ - 277 rue du Milieu q Calais : Alhambra - 2, rue Jean Jaurès q Ardres : Maison de la Flore - rue des Rainettes q Calais : Le Channel – 173, Bd Gambetta q Audruicq : SPL - 113 avenue des Alliés q Calais : Fromagerie Philippe Olivier By Marc – ZA Curie, rue q Guînes : Mme LEFEBVRE - 74 Bd Blanchard Gutemberg q Guînes : repasserie Cide-Lise – 64bis, rue Narcisse q Calais : La Repasserie – 145, chemin Parmentier Boulanger q Coulogne : Mme PRUVOST-FONLUPT, 1 imp. Berlioz q Licques : M.Mme DUCROCQ – 639, rue de Cahen q Fréthun : Franglais Vins - CD 215 (près gare TGV) q Vieille-Eglise : Terre d’Opale - 800, rue du pont d’Oye q Vieille-Eglise : Boucherie DOYER – 1745 route Bourbourg q Oye-Plage : INFOTEL - 300, rue des Petits Moulins Date et signature : Formulaire et pièces à renvoyer à : Terre d’Opale 800, rue du Pont d’Oye - 62162 VIEILLE EGLISE Tél. : 03 21 34 08 42 .