Cambios Anuales de Rx4 Traditional 2018 Fecha de entrada en vigor: 01/01/2018 Para visualizarlo en español, haga clic aquí. To view your full Drug List, click here. ¡Bienvenido a Humana! Los cambios al formulario adjunto, o Lista de medicamentos, entran en vigor el 1 de enero de 2018. Visite Humana.com e inicie sesión en MyHumana –su cuenta en línea segura y personal– a partir de la fecha de su renovación para ver los beneficios de medicamentos recetados específicos, incluidos los copagos o el costo compartido, las limitaciones y las exclusiones. También puede consultar su Certificado de cobertura/seguro o su Descripción resumida del plan/Póliza de seguro. Si tiene preguntas: • Posibles afiliados: llamar a Atención al Cliente al número que aparece en los materiales de inscripción • Afiliados actuales: llamar al número indicado al reverso de su tarjeta de identificación de Humana Cómo leer los cambios a su Lista de medicamentos anual Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Hable con su médico o proveedor de atención médica si su medicamento tiene un requisito adicional. Estos requisitos y límites pueden incluir: Estatus de la cobertura (CVG, por sus siglas en inglés): Ciertos medicamentos que anteriormente no estaban cubiertos en virtud de los beneficios de su plan se agregarán a su Lista de medicamentos para 2018, mientras que otros medicamentos que quizás estaban cubiertos en el pasado, se eliminarán. Tenga en cuenta que si usted surte o repite la receta de cualquier medicamento no cubierto en virtud de los beneficios de su plan, quizás deba pagar el costo total de su medicamento recetado. + CVG (incorporación); CVG (sin cambios); - CVG (eliminación) Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Algunos medicamentos deben ser aprobados por anticipado para que su plan de farmacia los cubra. Para que estén cubiertos estos medicamentos, su médico debe obtener la aprobación o autorización previa de Humana. Los beneficios del plan no cubrirán este medicamento sin la autorización previa. En caso de que obtenga el medicamento primero sin la autorización previa, pagaría el precio completo. + PA (incorporación); +PA* (la incorporación se aplica únicamente a los nuevos medicamentos recetados); PA (sin cambios); - PA (eliminación) Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Usted puede tener un límite en la cantidad que puede obtener de algunos medicamentos de una sola vez. Estos límites pueden aplicarse a algunos medicamentos, por motivos de seguridad o servicios de salud, y ayudan a evitar el uso inapropiado de estos medicamentos. + QL (incorporación); QL (sin cambios); - QL (eliminación) Humana.com GCHJBLZSP 1017 Page 1 of 24 Terapia por fases (ST, por sus siglas en inglés): A veces, más de un medicamento es eficaz para tratar una afección médica. Algunos medicamentos pueden costar menos pero aun así funcionan para usted. Antes de que una receta de medicamento sea surtida con un medicamento que cueste más, se le puede pedir que pruebe al menos con un medicamento diferente primero. + ST (incorporación); + ST* (la incorporación se aplica únicamente a los nuevos medicamentos recetados); ST (sin cambios); - ST (eliminación) Nombre del medicamento Estatus del Alternativas formulario acetaminophen-caffeine-dihydrocodeine capsule CVG, -Tier (3/4), acetaminophen-caffeine- QL dihydrocodeine tablet; hydrocodone- acetaminophen tablet; oxycodone- acetaminophen tablet acetylcysteine capsule -CVG Consult Your Physician Afluria 2016-2017 (PF) intramuscular syringe -CVG Consult Your Physician Afluria 2016-2017 intramuscular suspension -CVG Consult Your Physician Afluria Quad 2016-2017 (PF) intramuscular syringe -CVG Consult Your Physician Afluria Quad 2016-2017 intramuscular suspension -CVG Consult Your Physician Airshield effervescent tablet -CVG Consult Your Physician AK-Poly-Bac eye ointment CVG, -Tier (1/2) polymyxin B sulfate-trimethoprim eye drops Aldara topical cream packet CVG, +Tier (4/2), Consult Your Physician QL alendronate oral solution CVG, +Tier (3/2), Consult Your Physician QL Alkeran tablet CVG, -Tier (2/3), Consult Your Physician QL alogliptin tablet CVG, +ST, QL Januvia tablet; Tradjenta tablet alogliptin-metformin tablet CVG, +ST, QL Janumet tablet; Janumet XR tablet,extended release; Jentadueto tablet; Jentadueto XR tablet, extended release; alogliptin-pioglitazone tablet CVG, +ST, QL Januvia tablet; Tradjenta tablet; Onglyza tablet; Nesina tablet; pioglitazone tablet Alomide eye drops CVG, +ST cromolyn eye drops; azelastine eye drops; Pazeo eye drops; olopatadine eye drops; epinastine eye drops Alprazolam Intensol oral concentrate CVG, -Tier (1/2) buspirone tablet alprazolam tablet CVG, -Tier (1/2), buspirone tablet QL Alprolix intravenous solution CVG, +PA Consult Your Physician ALZ tablet,extended release -CVG Consult Your Physician Ambien CR tablet,extended release CVG, +Tier (3/2), Consult Your Physician ST, QL amlodipine-valsartan tablet CVG, +Tier (3/2), Consult Your Physician -ST, QL amoxicillin ER tablet,extended release 24hr mphase CVG, -Tier (2/3) amoxicillin tablet; ampicillin capsule; dicloxacillin capsule Analpram-HC rectal cream CVG, -Tier (3/4) Consult Your Physician GCHJBLZSP 1017 Page 2 of 24 Nombre del medicamento Estatus del Alternativas formulario Androderm transdermal 24 hour patch CVG, -ST, +PA, QL testosterone cypionate intramuscular oil; AndroGel transdermal gel pump; AndroGel transdermal gel packet AndroGel transdermal gel packet CVG, -ST, +PA, QL testosterone cypionate intramuscular oil; AndroGel transdermal gel pump; AndroGel transdermal gel packet AndroGel transdermal gel packet CVG, +PA, QL testosterone cypionate intramuscular oil; AndroGel transdermal gel pump; AndroGel transdermal gel packet AndroGel transdermal gel pump CVG, +PA, QL testosterone cypionate intramuscular oil; AndroGel transdermal gel pump; AndroGel transdermal gel packet AndroGel transdermal gel pump CVG, -ST, +PA, QL testosterone cypionate intramuscular oil; AndroGel transdermal gel pump; AndroGel transdermal gel packet Anti-Allergy Formula tablet -CVG Consult Your Physician Apatate oral liquid -CVG Consult Your Physician Arginaid Extra oral liquid -CVG Consult Your Physician Arginaid oral powder packet -CVG Consult Your Physician aspirin-caffeine-dihydrocodeine capsule CVG, -Tier (3/4), hydrocodone-acetaminophen tablet; QL oxycodone-acetaminophen tablet; hydrocodone-ibuprofen tablet astaxanthin capsule -CVG Consult Your Physician Atabex EC tablet,delayed release CVG, -Tier (1/2) Trinatal GT tablet; Prenatal Plus DHA oral pack; Prenatal 19 chewable tablet Atralin topical gel CVG, -ST, +PA tretinoin topical gel; adapalene lotion atropine eye drops CVG, -Tier (1/2) cyclopentolate eye drops Atrovent nasal spray CVG, +Tier (3/2), Consult Your Physician QL Auvi-Q injection,auto-injector CVG, +Tier (4/3), Consult Your Physician PA, +QL Auvi-Q injection,auto-injector CVG, +Tier (4/3), Consult Your Physician PA, QL Avita topical cream CVG, +PA tretinoin topical cream; tretinoin topical gel; adapalene lotion Avita topical gel CVG, +PA tretinoin topical cream; tretinoin topical gel; adapalene lotion Avodart capsule CVG, +Tier (3/2), Consult Your Physician ST, QL Axiron transderm solution in metered pump CVG, -ST, +PA, QL testosterone cypionate intramuscular oil; AndroGel transdermal gel pump; AndroGel transdermal gel packet Azilect tablet CVG, -Tier (3/4), pramipexole tablet; ropinirole tablet; PA selegiline tablet B-12 Compliance injection kit CVG, -Tier (1/2) Consult Your Physician BabyBIG intravenous solution CVG, -PA Consult Your Physician Baby's Only Dairy oral powder -CVG Consult Your Physician Baby's Only Org LactoRelief oral powder -CVG Consult Your Physician Baby's Only Organic Dairy oral powder -CVG Consult Your Physician GCHJBLZSP 1017 Page 3 of 24 Nombre del medicamento Estatus del Alternativas formulario Baby's Only Organic Dairy Whey oral powder -CVG Consult Your Physician Baby's Only Organic Soy oral powder -CVG Consult Your Physician Balanced Nutritional oral liquid -CVG Consult Your Physician Balanced Nutritional Plus oral liquid -CVG Consult Your Physician Basaglar KwikPen subcutaneous CVG, +ST, -PA Lantus subcutaneous solution; Lantus Solostar subcutaneous insulin pen; Toujeo SoloStar subcutaneous insulin pen; Levemir FlexTouch subcutaneous insulin pen; Tresiba FlexTouch U-100 subcutaneous insulin pen Beef-Potatoes-Peas oral liquid -CVG Consult Your Physician Benecalorie oral liquid -CVG Consult Your Physician betamethasone dipropionate lotion CVG, -Tier (2/3) triamcinolone acetonide lotion; mometasone topical solution; hydrocortisone lotion betamethasone dipropionate topical cream CVG, -Tier (2/3) triamcinolone acetonide topical cream; mometasone topical cream; betamethasone valerate topical cream; hydrocortisone topical cream; betamethasone dipropionate topical ointment CVG, -Tier (2/3) triamcinolone acetonide topical ointment; mometasone topical ointment; betamethasone valerate topical ointment; hydrocortisone topical ointment; Betapace AF tablet CVG, -Tier (3/4) Sotalol AF tablet Betapace tablet CVG, -Tier (3/4) sotalol tablet; Sorine tablet Beyaz tablet CVG, -Tier (2/3) Safyral tablet Bifera Rx tablet CVG, -Tier (2/3) FE C Plus tablet; Poly-Iron 150 Forte capsule; Ferrocite Plus tablet Bioflex tablet -CVG Consult Your Physician Biotalan Clear oral liquid -CVG Consult Your Physician Biotin 100+10 tablet -CVG Consult Your Physician Biotin Plus Keratin tablet -CVG Consult Your Physician Boost Breeze Nutritional oral liquid -CVG Consult Your Physician