N° 453 SÉNAT SESSION ORDINAIRE DE 2020-2021 Enregistré à la Présidence du Sénat le 17 mars 2021 RAPPORT D’INFORMATION FAIT au nom de la commission des affaires sociales (1) sur la prévention de la perte d’autonomie, Par M. Bernard BONNE et Mme Michelle MEUNIER, Sénateurs (1) Cette commission est composée de : Mme Catherine Deroche, présidente ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; M. Philippe Mouiller, Mme Chantal Deseyne, MM. Alain Milon, Bernard Jomier, Mme Monique Lubin, MM. Olivier Henno, Martin Lévrier, Mmes Laurence Cohen, Véronique Guillotin, M. Daniel Chasseing, Mme Raymonde Poncet Monge, vice-présidents ; Mmes Florence Lassarade, Frédérique Puissat, M. Jean Sol, Mmes Corinne Féret, Jocelyne Guidez, secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mme Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Patrick Boré, Laurent Burgoa, Jean-Noël Cardoux, Mmes Catherine Conconne, Annie Delmont-Koropoulis, Élisabeth Doineau, MM. Alain Duffourg, Jean-Luc Fichet, Mmes Laurence Garnier, Frédérique Gerbaud, Pascale Gruny, M. Xavier Iacovelli, Mmes Corinne Imbert, Annick Jacquemet, Victoire Jasmin, Annie Le Houerou, M. Olivier Léonhardt, Mmes Viviane Malet, Colette Mélot, Michelle Meunier, Brigitte Micouleau, Annick Petrus, Émilienne Poumirol, Catherine Procaccia, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, M. René-Paul Savary, Mme Nadia Sollogoub, M. Dominique Théophile. - 3 - SOMMAIRE Pages LISTE DES PROPOSITIONS ................................................................................................ 7 LISTE DES SIGLES...............................................................................................................11 AVANT-PROPOS .................................................................................................................13 INTRODUCTION UN DÉFI AUSSI FONDAMENTAL QUE DIFFICILE À RELEVER ...........................................................................................................................17 I. LA PRÉVENTION DE LA PERTE D’AUTONOMIE : LA PREMIÈRE DIFFICULTÉ EST DE LA DÉFINIR ...................................................................................................... 17 A. LA PERTE D’AUTONOMIE : UNE NOTION DÉSORMAIS OMNIPRÉSENTE MAIS TOUJOURS INSATISFAISANTE ...........................................................................17 1. De la dépendance à la perte d’autonomie ...........................................................................17 2. Entre prise en charge de la perte d’autonomie et soins de long terme .................................18 B. LA PRÉVENTION EN SANTÉ PUBLIQUE : LA COEXISTENCE D’APPROCHES RIVALES ............................................................................................................................20 1. L’hésitation du droit positif ...............................................................................................20 2. Les essais de clarification : entre gradation chronologique et ciblage efficace ......................21 II. UN LEVIER MAJEUR D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE VIE ET DES FINANCES SOCIALES, MAIS DIFFICILE À ACTIONNER ....................... 24 A. UNE POPULATION VIEILLISSANTE ET DONT LA QUALITÉ DE VIE EST PERFECTIBLE............................................................................................................24 1. Une population vieillissante ..............................................................................................24 2. Des résultats perfectibles en matière d’espérance de vie en bonne santé ..............................27 B. PRÉVENIR LA PERTE D’AUTONOMIE : UNE GAGEURE EN TERMES D’ACTION PUBLIQUE ....................................................................................................30 1. Traiter un phénomène kaléidoscopique ..............................................................................30 2. Ce qui marche : revue de littérature ...................................................................................32 PREMIÈRE PARTIE UNE POLITIQUE PUBLIQUE INTROUVABLE ............................37 I. UN ENSEMBLE D’ACTIONS INSUFFISAMMENT COORDONNÉES ..................... 37 A. DES ACTEURS NÉCESSAIREMENT NOMBREUX ........................................................37 1. Les organismes de sécurité sociale .....................................................................................37 a) Les caisses de retraite ............................................................................................... 37 b) L’Assurance maladie ................................................................................................ 39 c) La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ............................................... 40 - 4 - 2. L’État et ses opérateurs .....................................................................................................41 a) La politique de santé ................................................................................................ 41 b) La politique d’adaptation des logements ................................................................ 42 c) Le soutien à l’activité physique et sportive ............................................................. 43 3. Les collectivités territoriales ..............................................................................................43 B. UNE INFLEXION NOTABLE DEPUIS UNE DEMI-DÉCENNIE....................................45 1. Des plans nationaux longtemps restés des catalogues de mesures ......................................45 a) Les premiers plans .................................................................................................... 45 b) Du plan PPA de 2015 au plan Vieillir en bonne santé de 2019 .............................. 46 2. Une action plus ciblée, misant sur le repérage de la fragilité ..............................................48 a) Le ciblage des diagnostics ........................................................................................ 48 b) Les espoirs suscités par la démarche Icope de l’OMS ............................................ 49 II. UNE POLITIQUE TROP PEU AMBITIEUSE ET TROP PEU STRUCTURÉE........... 52 A. UN INVESTISSEMENT ENCORE INSUFFISANT, ET ESSENTIELLEMENT PORTÉ PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE .........................................................................................52 1. Un investissement insuffisant au regard des besoins .........................................................52 2. La création de la branche autonomie : pour quoi faire ? .....................................................57 B. UNE APPROCHE ENCORE INSUFFISAMMENT COORDONNÉE ..............................59 1. Un manque certain de coordination en matière d’adaptation des logements .......................59 2. Des tentatives de coordination encore inabouties ...............................................................62 a) La coordination des acteurs de santé : la démache Paerpa .................................... 62 b) La coordination des financeurs d’actions locales : les CFPPA .............................. 64 DEUXIÈME PARTIE RENDRE LA PRÉVENTION SECONDAIRE ET TERTIAIRE PLUS EFFICACE ...................................................................................................................69 I. MIEUX STRUCTURER LES ACTIONS EXISTANTES ................................................ 69 A. AMÉLIORER LES OUTILS DE DIAGNOSTIC ................................................................69 1. Rénover les outils d’évaluation et d’orientation .................................................................69 2. Développer les moyens de repérage et de diagnostic ...........................................................73 a) Les outils juridiques ................................................................................................. 73 b) Les moyens humains ................................................................................................ 77 B. FLUIDIFIER LES PRISES EN CHARGE ...........................................................................79 1. Accélérer l’apport de solutions ..........................................................................................79 2. Limiter les hospitalisations évitables .................................................................................82 II. DOTER L’ACTION PUBLIQUE D’UNE GOUVERNANCE APPROPRIÉE .............. 84 A. À L’ÉCHELON NATIONAL : SE DOTER DE VÉRITABLES PLANS D’ACTION ÉVALUABLES ...................................................................................................................84 1. Pour une stratégie nationale mieux définie ........................................................................84 a) Une stratégie pilotée et des actions évaluables ....................................................... 84 b) Une stratégie comportant un volet spécifique à l’outre-mer ................................. 86 2. Doter la branche autonomie des moyens de piloter cette politique ......................................87 - 5 - B. À L’ÉCHELON LOCAL : ORGANISER L’OFFRE DE SOLUTIONS AUPRÈS DES USAGERS ..................................................................................................89 1. Centraliser l’offre d’information et d’accompagnement des personnes ................................89 a) L’information des personnes ................................................................................... 89 b) L’organisation de l’accompagnement ..................................................................... 91 2. Le fonctionnement des conférences