gelesen und kommentiert The Role of Hip Muscle Function in the Treatment of Patellofemoral Pain Syndrome Bedeutung der Hftmuskelfunktion bei der Methode Behandlung des patellofemoralen Schmerz- syndroms Patienten Es wurden 35 Patienten mit patellofemo- G. Supp ralem Schmerzsyndrom, Durchschnitts- alter 33 ± 16 Jahre (29 Frauen, 6 Männer) TF Tyler, SJ Nicholas, MJ Mullaney, MP McHugh. untersucht und in ein 6-wöchiges Be- 95 handlungsprogramm aufgenommen. American Journal of Sports Medicine Außerdem erfolgte an diesen Terminen 2006; 34: 630–636. Die Diagnosenstellung PFPS erfolgte an- eine Dokumentation auf einer Visuellen hand der klinischen Präsentation. Analogskala (VAS) bezüglich der Schmer- zen bei Aktivitäten des täglichen Lebens Einleitung Einschlusskriterien (siehe Einschlusskriterien). Ergänzend – Vorderer oder retropatellarer Knie- wurden folgende 4 manuellen Tests Fragestellung schmerz, der durch mindestens 2 der durchgeführt: Grind-Test, Kompressions- Die Studie sollte untersuchen, ob eine folgenden Aktivitäten ausgelöst wird: test, Test für mediale/laterale Retinacula, Verbesserung von Kraft und Flexibilität langes Sitzen, Treppensteigen, Knie- Test für mediale/laterale Patellafacette. der Hüftmuskulatur mit einer Vermin- beugen, Joggen, Knien und Hüpfen/ derung der patellofemoralen Schmerz- Springen; Studiendesign symptomatik einhergeht. – Erstmaliges Auftreten der Beschwer- Es handelt sich um eine Kohortenstudie den ohne Trauma und Symptomdauer mit dem Evidenzlevel 2. Physiotherapeutischer Hintergrund von mindestens 4 Wochen. Bei der Erforschung und Behandlung Maßnahmen des patellofemoralen Schmerzsyn- Ausschlusskriterien Die Behandlung bestand unter anderem droms (PFPS) lag der Fokus in den letz- – Zeichen und Symptome einer Menis- aus progressiven Kräftigungsprogram- ten Jahren vorwiegend auf der Quadri- kusläsion oder einer anderen intraar- men für die Hüftmuskulatur in offener zepsmuskulatur und der Rolle des tikulären Verletzung; (z. B. Flexion im Sitzen; Abb. 3) und teils M. vastus medialis. Auch das Taping – Beteiligung der Kreuz- oder Seiten- geschlossener Kette. Bei den Übungen der Patella und neuromuskuläres Trai- bänder; zur Kräftigung der Flexoren, Abduktoren, ning wurden propagiert. Untersuchun- – Druckempfindlichkeit im Bereich der Adduktoren und Extensoren in gewichts- gen, die sich mit der Effektivität dieser Patellasehne, des Tractus iliotibialis tragender Ausgangsstellung wurde be- Behandlungsansätze befassten, kamen oder der Sehnen des Pes anserinus; sonderer Wert auf die Stabilisation des zu teils widersprüchlichen Ergebnissen – Positives Patella-Apprehensionszei- Beckens gelegt. [1, 2, 5, 10]. chen (Abwehrhaltung bei Verschie- ben der Patella nach lateral); Zusätzlich führten die Patienten ein Balan- Im Schatten dieser Behandlungsphiloso- – Morbus Osgood-Schlatter oder Patel- ce-Koordinationstraining durch (Abb. 4), phien deuteten einige Untersuchungen laspitzensyndrom; das die gesamte untere Extremität for- auf den Zusammenhang zwischen – Nachweis eines Knieergusses; derte. Bei gesteigerter Belastbarkeit im schwacher Hüftmuskulatur und PFPS – Fortgeleiteter Schmerz von Hüfte oder Laufe des Programms wurden auch die hin. So beschrieb schon 1976 Nicholas LWS; Übungen anspruchsvoller: von Miniknie- [8] bei Patienten mit PFPS eine signifi- – Patellaluxation in der Vorgeschichte; beugen über Treppenabsteigen bis hin zu kante Schwäche beim Krafttest der – Operation am patellofemoralen Ge- Vertikalsprüngen. Hüftbeugemuskulatur im Sitzen. lenk in der Vorgeschichte; – Nachweis einer radiologisch bestätig- Falls indiziert, kamen auch Übungen zur Als Erklärung führen verschiedene Auto- ten degenerativen Gelenkserkrankung Verbesserung der Beweglichkeit im Hüft- ren die außenrotatorische Funktion des in der Vorgeschichte; bereich zum Einsatz. Vor der Behandlung M. iliopsoas an [11, 12]. Demnach kann – Patienten, die nichtsteroidale entzün- fanden sich bei 39 von 43 unteren Extre- eine insuffiziente Hüftmuskulatur bei der dungshemmende Medikamente oder mitäten positive Ober-Tests und bei 31 Gewichtsbelastung der betroffenen Extre- Kortikosteroide einnahmen. unteren Extremitäten positive Thomas- mität zu einer verstärkten Innenrotation Tests. des Femurs führen, die wiederum eine re- Bei der Eingangsuntersuchung und 6 Wo- lative Subluxation der Patella bedingt. chen später wurde die Kraft der Hüftflexo- Alle Patienten erhielten zusätzlich zu ren, -abduktoren sowie -adduktoren un- den Einheiten in der Klinik ein Hausauf- tersucht und die Beweglichkeit der Hüfte gabenprogramm, das sie täglich absol- mittels Thomas-Test (Abb.1) und Ober- vieren sollten. Test (Abb. 2) bestimmt. gelesen und kommentiert Abb. 1 Thomas-Test. 96 Abb. 2 Ober-Test. Ergebnisse Bedeutung verbesserter Flexibilität Im Gegensatz dazu sprach die Kombina- 83% aller unteren Extremitäten, bei de- tion aus unveränderten Kraftwerten der Bedeutung verbesserter Kraftwerte nen das Ergebnis des Ober-Tests am Hüftflexoren (< 20% Kraftzuwachs) und Bei den 26 mit Erfolg behandelten unte- Ende des Behandlungsprogramms nor- weiterhin positiven Ober- und Thomas- ren Extremitäten verbesserte sich die malisiert worden war, zeigten ein erfolg- Tests (bei 5 Extremitäten) für einen er- Kraft der Hüftflexoren um 35 % (± 8,4%). reiches Behandlungsergebnis (20/24). folglosen Behandlungsverlauf (0% Er- Im Vergleich dazu verschlechterte sich Ein normalisierter Thomas-Test korre- folg). die Kraft der Hüftflexoren bei den 17 er- lierte zu 80% mit einem Behandlungs- folglos behandelten Extremitäten um erfolg (16/20). 1,8% (± 3,5%). Verbesserungen der Ab- Schlussfolgerungen duktoren- und Adduktorenwerte standen Bedeutung verbesserter Kraftwerte in in keinem Verhältnis zu den Behand- Kombination mit Flexibilität Die Untersuchung zeigte, dass eine Ver- lungsergebnissen. Sie verbesserten sich Eine Kombination aus verbesserter Kraft besserung der Hüftflexorenkraft in Kom- sowohl bei denjenigen, die ein gutes Er- der Hüftflexoren (> 20% Kraftzuwachs) bination mit einer vergrößerten Beweg- gebnis hatten als auch bei denen ohne und normalisiertem Ober- und Thomas- lichkeit im Bereich des Tractus iliotibialis Behandlungserfolg. Test fand sich bei 15 unteren Extremitä- und M. iliopsoas bei Patienten mit patel- ten. Von diesen zeigten 14 (93 %) ein er- lofemoralem Schmerzsyndrom mit exzel- folgreiches Behandlungsergebnis! lenten Ergebnissen verbunden ist. gelesen und kommentiert Nach 2 im Jahr 2003 veröffentlichten Fallstudien [6] ist die vorliegende Unter- suchung die 1. Kohortenstudie, die sich mit den Auswirkungen einer Interven- tion und dem Hauptaugenmerk auf der Hüftmuskulatur befasst. Was kann die Studie nicht? – Da es sich um eine Kohortenstudie ohne Randomisierung und Kontroll- gruppe handelt, lassen sich keine di- rekten Rückschlüsse auf die Effektivi- 97 tät der Intervention ziehen. – Die von vielen Physiotherapeuten Dies sollte Physiotherapeuten einer- beim PFPS eingesetzten „klassischen“ seits dazu motivieren, diese Strategie Übungsprogramme werden durch die in die Behandlung von PFPS aufzuneh- Studie nicht in Frage gestellt. Die Un- men und zu beobachten, wie sich dies terschiede bzw. Ergänzungen im Ver- im Vergleich zur bisher bevorzugten gleich zu diesen Programmen sind Therapie bewährt. Andererseits recht- nur marginal. Bis auf die Kräftigung fertigen die Ergebnisse eine rando- der Hüftflexoren im Sitz finden sich misierte kontrollierte Studie, die die Ef- die beschriebenen Übungen auch in fektivität eines derart ausgerichteten den häufig gebrauchten Trainingspro- Trainings im Vergleich zu definierten tokollen bei PFPS. Kontrollbehandlungen bzw. Natürli- Abb. 3 Flexion im Sitzen. – Leider liegen den Studienautoren kei- chem Heilungsverlauf untersucht. ne Daten über die exakte Symptom- – Die Bedeutung manueller Tests beim dauer vor, und es wurden auch keine PFPS ist zweifelhaft. Bei mehr als der Angaben zu bereits vorher absolvier- Hälfte der Probanden war in der Ein- ten Therapien gemacht. Eine langfris- gangsuntersuchung kein einziger Test tige Erfolgsmessung bzw. eine Befra- positiv. Zwar mag wissenschaftlich gung der Teilnehmer nach einem signifikant sein, dass zum Studien- längeren Zeitraum ist nicht geplant. ende bei 2 Tests Verbesserungen auf- traten, klinisch relevant ist dies aber Was zeigt die Studie? sicher nicht. Diese Erkenntnis deckt – Die Fakten zur natürlichen Heilung bei sich mit einer kürzlich veröffentlich- PFPS sind ernüchternd. Eine progressi- ten Untersuchung, die die Validität ve Verschlechterung ist zwar eher sel- von 5 klinischen Tests bei der Diag- ten, aber häufig treten persistierende nostik von PFPS infrage stellt [9]. Beschwerden auf [4, 13]. Dagegen er- mutigt, dass 66 % der Teilnehmer einen Behandlungserfolg erzielten. Literatur Zu Beginn des Trainings wiesen 91 % al- ler untersuchten Knie Schmerzen beim 1 Bizzini M, Childs JD, Piva SR et al. A syste- Treppensteigen auf. Bei der Nachunter- matic review of the quality of randomized controlled trials for patellofgemoral pain suchung waren es nur noch 40%. syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2003; Die erfolgreichen Patienten absolvier- 33: 4 – 20 Abb. 4 Balance-Koordinationstraining. ten im Therapiezentrum durchschnitt- 2 Crossley K, Bennell K, Green S et al. Physical lich 15 Einheiten. Die Patienten ohne therapy for patellofemoral pain: a random- ized, double-blinded placebo-controlled Verbesserung kamen im Mittel nur trial. Am J Sports Med 2002; 30: 857 – 865 Kommentar 10-mal zum Training. Die Gründe dafür 3 DeHaven KE, Lintner DM. Athletic injuries: wurden zwar nicht näher