ARTIGO ESPECIAL Glauco Adrieno Westphal, Milton Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos Caldeira Filho, Kalinca Daberkow Vieira, Viviane Renata Zaclikevis, no potencial doador adulto falecido. Parte II. Miriam Cristine Machado Bartz, Ventilação mecânica, controle endócrino metabólico Raquel Wanzuita, Álvaro Réa-Neto, Cassiano Teixeira, Cristiano Franke, e aspectos hematológicos e infecciosos Fernando Osni Machado, Joel de Andrade, Jorge Dias de Matos, Guidelines for potential multiple organ donors (adult). Part II. Alfredo Fiorelli, Delson Morilo Lamgaro, Fabiano Nagel, Felipe Mechanical ventilation, endocrine metabolic management, Dal-Pizzol, Gerson Costa, José hematological and infectious aspects Mário Teles, Luiz Henrique Melo, Maria Emília Coelho, Nazah Cherif RESUMO das alterações hematológicas é igualmente Mohamed Youssef, Péricles Duarte, importante considerando as implicações Rafael Lisboa de Souza A atuação do intensivista durante a da prática transfusional inapropriada. manutenção do potencial doador falecido Ressalta-se ainda o papel da ventilação na busca da redução de perdas de doadores protetora na modulação inflamatória e e do aumento da efetivação de transplantes conseqüente aumento do aproveitamen- não se restringe aos aspectos hemodinâmi- to de pulmões para transplante. Por fim, cos. O adequado controle endócrino-me- assinala-se a relevância da avaliação crite- tabólico é essencial para a manutenção do riosa das evidências de atividade infecciosa aporte energético aos tecidos e do controle e da antibioticoterapia na busca do maior hidro-eletrolítico, favorecendo inclusive a utilização de órgãos de potenciais doadores estabilidade hemodinâmica. A abordagem falecidos. A presente diretriz é uma iniciativa conjunta da Associação de Medicina INTRODUÇAO Intensiva Brasileira (AMIB) e da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO) e teve apoio de SC Durante a evolução para a morte encefálica (ME) ocorrem diversas alterações Transplantes - Central de Notificação fisiológicas como resposta à perda das funções do tronco cerebral. A fase inicial está Captação e Distribuição de Órgãos e relacionada à “tempestade simpática” resultado da liberação maciça de adrenalina, Tecidos do Estado de Santa Catarina- corticosteróide e glucagon. CNCDO/SC. A hiperatividade adrenérgica com eventual sobrecarga do ventrículo esquerdo leva ao edema pulmonar hidrostático e lesões de isquemia-reperfusão, além de in- tenso processo inflamatório que pode afetar o tecido pulmonar. Metabolicamente há aumento do gasto energético e da gliconeogênese. Esta é conseqüência, da maior resistência à insulina nos tecidos periféricos e da diminuição da liberação de insulina pelo pâncreas resultando em hiperglicemia. Na progressão do quadro, há a disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário levan- do ao diabetes insipidus, com ausência do hormônio antidiurético, resultando em Final da elaboração: Junho de 2011 distúrbios hidro-eletrolíticos severos. Conflitos de interesse:Nenhum. O manejo destes distúrbios endócrino-metabólicos é importante para garantir a boa contratilidade cardíaca e estabilidade hemodinâmica. Estudos demonstram Autor correspondente: que o uso da terapia hormonal combinada (insulina, corticóide, hormônio tireoi- Glauco Adrieno Westphal diano, vasopressina) baseado na melhora da estabilidade hemodinâmica resulta em Rua Oscar Schneider, 237 - Bairro aumento do número de órgãos captados além da melhor qualidade dos transplantes Atiradores realizados com esses órgãos. CEP: 89203-040 – Joinville (SC), Associado a lesão do tecido cerebral temos a liberação de tromboplastina tecidu- Brasil. al, presente em grande quantidade no cérebro, que em última instância pode levar a Fone: (47) 3423-0303 depleção dos fatores de coagulação e plaquetas causando sangramento. E-mail: [email protected] Além dos insultos que o organismo sofre com a “tempestade simpática”, com a Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(3):269-282 270 Westphal GA, Caldeira Filho M, Vieira KD, Zaclikevis VR, Bartz MCM, Wanzuita R et al. disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário e com a lesão do D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em tecido cerebral, tem os efeitos do próprio tratamento, como consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. a hiperidratação, ou as consequências deletérias da ventilação mecânica, como barotrauma e volutrauma para contribuir Considerando a escassez de evidências em estudos com para a manutenção ou mesmo piora da função respiratória. doadores falecidos, parte das recomendações foi baseada em É fundamental estabelecer uma estratégia de ventilação que analogias com outras realidades clínicas. Por esta razão, consi- não acrescente dano ao tecido pulmonar. Por isso, a estratégia derações fisiológicas, epidemiológicas, e experimentais foram protetora de ventilação com baixo volume corrente é reco- utilizadas. mendado. Os temas foram divididos em sete sub-grupos de discus- Muitos potenciais doadores são excluídos pela presença de são: 1) Aspectos gerais, 2) Suporte hemodinâmico, 3) Manejo infecção, suspeita ou comprovada, no momento do diagnós- endócrino-metabólico, 4) Ventilação mecânica e manutenção tico de morte cerebral. Há, no entanto, uma forte tendência pulmonar, 5) Manutenção hepática, 6) Manutenção renal para o uso de critérios expandidos de doação, ou mais popu- e 7) Manutenção do coração. Cada subgrupo dispôs de um larmente, doadores limítrofes. Por tanto, não há contraindi- coordenador responsável por estimular e nortear a discussão cação absoluta a doação de órgãos e nem se deve interromper entre os membros via correio eletrônico. Os textos gerados em a manutenção do doador falecido com base em culturas posi- cada subgrupo foram organizados pela Comissão de Redação tivas ou diagnóstico clínico de infecção. e Planejamento, submetidos à revisão da Comissão Executiva e devolvidos aos subgrupos para revisão. O texto integral foi OBJETIVO finalizado e distribuído a todos os membros da Diretriz e discu- tido em reunião plenária realizada no XIV Congresso Sulbra- Contribuir com as coordenações institucionais de trans- sileiro de Medicina Intensiva realizado em Joinville em maio plantes, de forma a nortear e uniformizar os cuidados presta- de 2011. Os coordenadores apresentaram as recomendações dos ao doador falecido, buscando incrementar quantitativa e que foram submetidas à discussão. Considerando a baixa for- qualitativamente o transplante de órgãos com medidas apli- ça de evidência de boa parte das recomendações, agregou-se a cáveis à realidade brasileira. definição do grau de recomendação de acordo com o sistema GRADE (Grading of Recommendation, Assessment, Develop- METODOLOGIA ment and Evaluation). Este sistema classifica a qualidade das recomendações como FORTE (deve ser feito), FRACA (talvez A partir de ampla pesquisa da literatura realizada pela deva ser feito) e NÃO ESPECÍFICA (não há vantagens nem Comissão de Redação e Planejamento constituída por inten- desvantagens). Uma recomendação forte em favor de uma in- sivistas e residentes de terapia intensiva, formularam-se ques- tervenção reflete os efeitos desejáveis e compensam claramente tões preliminares enviadas a todos os autores como ponto de os efeitos indesejáveis. A recomendação fraca em favor de uma partida para sugestões, substituições, e elaboração de novas intervenção indica que os efeitos desejáveis da adesão provavel- perguntas. mente serão superiores aos indesejáveis, mas o grupo não está As questões formuladas foram revisadas pela Comissão confiante sobre isso, quer porque algumas das provas são de Executiva e posteriormente encaminhadas aos autores para o baixa qualidade ou porque necessitam de mais estudos sobre o desenvolvimento do texto. tema. A recomendação não específica considera que os bene- As questões elaboradas motivaram a revisão da literatura fícios e desvantagens estão equilibrados, devendo ser avaliada utilizando-se o conceito PICO, onde: P refere-se à população caso a caso. Uma recomendação forte deve ser interpretada alvo, I à intervenção, C ao controle ou grupo de comparação como “recomendamos” e uma fraca como “sugerimos”. e O ao desfecho clínico. Os artigos encontrados foram analisados criticamente e Descrição do método de coleta de evidência categorizados conforme grau de recomendação e a força de A fonte primária de consulta foi a base de dados MEDLI- evidência: NE por meio acesso ao serviço PubMed de Pesquisa Biblio- gráfica em Publicações Médicas. As buscas foram direcionadas A: Estudos experimentais ou observacionais de maior para atender perguntas estruturadas na metodologia PICO. consistência. Pela interface MeSH (Medical Subject Heading), inseriu-se B: Estudos experimentais ou observacionais de menor os descritores da seguinte forma: (organ donor OR donor consistência. management OR brain death AND recommendation OR C: Relatos de casos (estudos não controlados). consensus), (organ donor OR donor management OR lung Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(3):269-282 Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido 271 transplantation AND mechanical ventilation OR strategies convencional tiveram critérios de elegibilidade de doação de of ventilation), (organ donor OR donor management OR seus pulmões versus 56 (95%) no grupo da estratégia proteto- lung transplantation AND fluid challenge OR fluid resusci- ra (diferença de 41% [95% IC, 26,5% a 54,8%]; p< 0,001). tation OR positive balance), (organ donor OR donor mana- O número de pacientes que tiveram os pulmões aproveitados gement OR lung transplantation