321 CARTA AO EDITOR Gustavo Luiz Büchele1, Mariano Drotrecogina alfa (ativada) na prática Janiszewski2 clínica e as evidências atuais 1. Gerente Médico, Critical Care & Ao editor: Soares e colegas escreveram uma revisão sobre evidências atuais re- Cardiovascular - Eli Lilly do Brasil, São lacionadas à Drotrecogina Alfa (ativada)1 e concluíram que o uso da droga deva Paulo (SP), Brasil. ser reconsiderado até que novos estudos tragam mais informações. Entretanto, 2. Diretor Médico, - Eli Lilly do Brasil, dois grandes estudos multicêntricos observacionais não foram citados. Um de- São Paulo (SP), Brasil. les é o estudo observacional polonês de Klüber et al., publicado em 2006, que observou 3233 pacientes com sepse grave tratados em todo o país durante dois anos e meio.2 A mortalidade média no grupo de 302 pacientes que utilizaram alfadrotrecogina (ativada) foi de 38%. Com a devida ressalva, a comparação feita com o grupo controle, demonstrou uma redução relativa do risco de mor- te de mais de 30%. Mais de 75% dos pacientes no grupo de alfadrotrecogina (ativada) apresentavam 4 disfunções orgânicas e pelo menos 50% deles eram pacientes cirúrgicos. Outro estudo observacional multicêntrico foi publicado em abril de 2008.3 Trata-se do estudo de Rowan et al., que observaram o uso de alfadrotrecogina (ativada) em 112 UTIs do Reino Unido. Diferente da maioria dos estudos observacionais, esse estudo foi avaliado de forma prospectiva e pla- nejou previamente um grupo de cerca de 1200 pacientes com uso de alfadrotre- cogina (ativada) para justificar o poder de suas análises estatísticas. Da mesma forma, dentro do grupo geral de pacientes, totalizando mais de 16000, o grupo controle para análises comparativas foi definido com pareamento (“individual matching” e “propensity matching”). Com esse rigor metodológico, as análises com “grupo controle” mesmo em estudos observacionais ganham muito peso estatístico. Os autores demonstraram que sete de oito análises pareadas para risco de morte foram consistentes com os resultados favoráveis do estudo PRO- Recebido da Eli Lilly do Brasil, São WESS. Somente em 2,7% dos casos a infusão de alfadrotrecogina (ativada) foi Paulo (SP), Brasil. parada por evento adverso hemorrágico, não relatado como necessariamente grave. Submetido em 6 de setembro de 2008 Da mesma forma, um grande estudo fase III, multicêntrico, duplo-cego e Aceito em 16 de setembro de 2008 controlado com o uso de alfadrotrecogina (ativada) com ou sem associação de heparinoterapia como profilaxia de trombose venosa profunda também não foi Endereço para correspondencia: citado no referido manuscrito. Trata-se de um estudo publicado no American Gustavo Buchele Journal of Respiratory and Critical Care Medicine em junho de 2007 por Levi Divisão de Critical Care e 4 Cardiovascular et al. Os autores estudaram cerca de 2000 pacientes com uso de alfadrotreco- Eli Lilly do Brasil gina (ativada) randomizados para receberem heparina de baixo peso molecular Av. Morumbi 8264 ou heparina não fracionada (em doses para profilaxia de trombose venosa pro- São Paulo – SP funda) e placebo. O objetivo primário do estudo era mortalidade em 28 dias. Cep 04703002 Os dois braços apresentaram mortalidades semelhantes de cerca de 30%, sem Fone 21446196 diferenças para uso ou não de heparina profilática. Não houve diferença na taxa Email - [email protected] de eventos adversos hemorrágicos. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):321-322 Drotrecogina Alfa (ativada) na prática clínica e as evidências atuais 322 A indicação da Drotrecogina Alfa (ativada) nunca da Drotrecogina Alfa (ativada) em pacientes com choque mudou desde o seu lançamento, “redução da mortalida- séptico dependentes de vasopressor após ressuscitação de na sepse grave com alto risco de morte”. Porém, sob volêmica adequada. O PROWESS-SHOCK study já ini- a ótica da dinâmica da ciência (especialmente a médica) ciou recrutamento de pacientes na Europa e EUA e terá questionamentos sempre existirão. A definição do “pa- cerca de quinze centros de pesquisa no Brasil também. ciente com alto risco de morte” é possivelmente diferente Esse estudo conta, além de vários cientistas de renome hoje do que há 8 anos atrás. Nos últimos anos, o trata- mundial como investigadores principais, com um comitê mento da sepse grave tem ganhado apoio incondicional de monitoração de dados muito especializado e indepen- das sociedades de terapia intensiva e a Surviving Sepsis dente, liderados pelo Dr. Arthur Slutsky. Campaign é um claro exemplo da mobilização dos in- Diversas revisões da literatura estão disponíveis sobre tensivistas frente ao tratamento da sepse. Por isso, a Eli eficácia e segurança da Drotrecogina Alfa (ativada) endos- Lilly já patrocina excelentes investigadores de grandes sadas pelos líderes de opinião mais expoentes em terapia universidades em dois grandes estudos multicêntricos. O intensiva. Pela importância epidemiológica que a sepse estudo RESPOND tem o objetivo de acompanhar a evo- toma, acreditamos que um medicamento único em sua lução da atividade de Proteína C plasmática dos pacien- classe, indicado para redução de mortalidade na sepse gra- tes adaptando, assim, dose e tempo de infusão da Dro- ve com alto risco de morte pelas mais importantes dire- trecogina Alfa (ativada). O estudo PROWESS-SHOCK, trizes de tratamento da sepse publicadas, merece ampla iniciado há poucos meses, analisa a eficácia e segurança discussão e revisão criteriosa da literatura. REFERÊNCIAS gin alfa (activated): real-life use and outcomes for the UK. Crit Care. 2008; 12(2):R58. 01. Soares M, Machado FO, Torres VBL, Salluh JIF, Amaral 04. Levi M, Levy M, Williams MD, Douglas I, Artigas A, ACKB. O uso da drotrecogina alfa ativada na prática clí- Antonelli M, Wyncoll D, Janes J, Booth FV, Wang D, nica e as atuais evidências. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; Sundin DP, Macias WL; Xigris and Prophylactic HepaRin 20(2):173-7. Evaluation in Severe Sepsis (XPRESS) Study Group. Pro- 02. Klüber A, Mayzner-Zawadzka E, Durek G, Gaszyński W, phylactic heparin in patients with severe sepsis treated with Karpel E, Mikaszewska-Sokolewicz M, Majak P. Results drotrecogin alfa (activated). Am J Resp Crit Care Med. of severe sepsis treatment program using recombinant hu- 2007;176(5):483-90. Comment in: ACP J Club. 2008; man activated protein C in Poland. Med Sci Monit. 2006; 148(2):32. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177(4):461; 12(3):CR107-12 author reply 461-2. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 03. Rowan KM, Welch CA, North E, Harrison DA. Drotreco- 177(6):669; author reply 669. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):321-322.