FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA, Y MICROBIOLOGÍA META-ANÁLISIS: APORTACIÓN METODOLÓGICA EN LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS EN SALUD TESIS DOCTORAL M. TERESA LÓPEZ CUADRADO Madrid, 2011 0 “It is easier to say something new than to reconcile things that have already been said ” Luc de Clapiers Vauvenarques, 1715-475-47 Dedicado a mis padres 1 AGRADECIMIENTOS En primer lugar deseo expresar mi agradecimiento a la directora de esta tesis, Dra. Carmen Bouza, ha sido una fuente continua de inspiración, motivación y apoyo. Esta tesis es el fruto de un largo trabajo donde sin lugar a dudas no hubiera sido posible sin su inestimable ayuda. Durante todo este tiempo, me ha enseñado mucho más de lo que se puede expresar en estas páginas, por eso deseo que esto sea nada más que el comienzo de un largo camino de investigación juntas. A el Dr. José María Amate, por abrirme las puertas de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, permitirme colaborar en algunos de sus proyectos que han dado como fruto esta tesis. Gracias también al Dr. José Javier Sánchez, codirector de esta tesis, por su supervisión y por la corrección del manuscrito final. A los compañeros de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, donde comencé esta tesis y a los del Centro Nacional de Epidemiología, en donde he finalizado este trabajo. No puedo dejar de mencionar, a las personas más próximas a mí, sin su reconocimiento y apoyo vital no hubiera sido posible concluir esta investigación. A mis padres Jose y Mari por estar siempre a mi lado y confiar en mí. A mi familia Mimi, Inma, Berna, Carlos, Álvaro y Sandra, y muy especialmente a Dani, gracias por tantas largas conversaciones dándome ánimos. A Nieves, Ana, Lola, Camelia, Bea, Zule, Lourdes, Mati, Mercedes, Diana. A todos muchas gracias. 2 ABREVIATURAS ARF: Ablación por radiofrecuencia AVD: Actividad de Vida diaria CB: Cifoplastia con balón CF: Capacidad funcional CHC: Carcinoma hepatocelular CONSORT: Consolidated Standards of Reporting Trials DEM: Diferencia estandarizada de medias DPM: Diferencia ponderada de medias DR: Diferencia de riesgos EVA: Escala Visual Analógica FbIU: Folitropina alfa de dosificación biológica. FbM: Folitropina alfa dosificada masa FVC: Fractura vertebral por compresión HEF: Hormona de estimulación folicular HIFI: Ultrasonido transrectal de alta intensidad HPB: Hiperplasia Prostática Benigna IC: Intervalo de Confianza. ILC: Coagulación intersticial con láser IPE: Inyección percutánea de etanol. M: Mieloma múltiple Mx: metástasis NA: No aplicable NC: No consta NNT: Número necesario a tratar NS: No significativo O: Osteoporosis 3 OR: Odds Ratio P: Prospectivo Qmax: Tasa de flujo urinario R: Retrospectivo REML: Máxima verosimilitud restringida RR: Riesgo relativo RTU: Resección Transuretral SHO: Síndrome de hiperestimulación ovárica. T: Tumor TMC: Tratamiento Médico Convencional TUMT: Termoterapia con microondas TUNA: Ablación Transuretral por Aguja. TUVP: Electrovaporación transuretral V: Vertebroplastia VLAP: Ablación por láser VRP: Volumen residual post-miccional WIT: Termoterapia inducida por agua 4 ÍNDICE GENERAL 5 ÍNDICE GENERAL 1. INTRODUCCIÓN GENERAL .................................................................................... 9 1.1. Introducción al meta-análisis.............................................................................. 10 1.2. Fases del meta-análisis...................................................................................... 15 1.3. Síntesis cuantitativa de resultados ..................................................................... 18 1.3.1. Elección del estimador del efecto ............................................................ 21 1.3.2. Modelos de efectos fijos y aleatorios ....................................................... 25 1.4. Heterogeneidad ................................................................................................. 28 1.5. Identificación de las posibles causas de heterogeneidad ................................... 30 1.6. Tipos de meta-análisis ....................................................................................... 33 1.7. Limitaciones del meta-análisis............................................................................ 37 1.8. Programas estadísticos.................................................................................... 42 2. HIPOTESIS Y OBJETIVOS....................................................................................... 44 3. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA CIFOPLASTIA CON BALÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES POR COMPRESIÓN: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS. 3.1. Introducción ...................................................................................................... 48 3.2. Material y Métodos............................................................................................. 49 3.3. Resultados ........................................................................................................ 52 3.4. Discusión ........................................................................................................... 63 4. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ABLACIÓN TRANSURETRAL CON AGUJA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA SINTOMÁTICA : REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS. 4.1. Introducción ...................................................................................................... 89 6 4.2. Material y Métodos............................................................................................. 91 4.3. Resultados ........................................................................................................ 94 4.4. Discusión ........................................................................................................... 103 5. RESULTADOS DE NUEVOS ESTÁNDARES DE CALIDAD DE LA FOLITROPINA ALFA SOBRE LA ESTIMULACIÓN OVÁRICA: META-ANÁLISIS. 5.1. Introducción ....................................................................................................... 123 5.2. Material y Métodos............................................................................................. 125 5.3. Resultados......................................................................................................... 127 5.4. Discusión ........................................................................................................... 129 6. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ABLACIÓN PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA FRENTE A LA INYECCIÓN POR ETANOL EN EL CARCINOMA HEPATOCELULAR: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS 6.1. Introducción ....................................................................................................... 138 6.2. Métodos ............................................................................................................. 139 6.3. Resultados......................................................................................................... 141 6.4. Discusión ........................................................................................................... 145 7. CONCLUSIONES 7.1. Conclusiones del estudio 1 ................................................................................ 156 7.2. Conclusiones del estudio 2 ................................................................................ 157 7.3. Conclusiones del estudio 3 ................................................................................ 158 7.4. Conclusiones del estudio 4 ................................................................................ 159 8. RESUMEN 8.1. Resumen 1......................................................................................................... 161 8.2. Resumen 2......................................................................................................... 162 7 8.3. Resumen 3......................................................................................................... 164 8.4. Resumen 4......................................................................................................... 165 9. ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. 167 10. ÍNDICE DE FIGURAS............................................................................................... 170 11. BIBLIOGRAFIA........................................................................................................ 173 12. APÉNDICES ........................................................................................................... 200 8 1. INTRODUCCIÓN GENERAL 9 1.1. INTRODUCCIÓN AL META-ANÁLISIS Probablemente fue el prestigioso estadístico Karl Pearson el primer investigador médico que realizó un Meta-análisis, un análisis estadístico de los resultados de estudios independientes para producir un estimador único del efecto de una intervención. La razón expuesta por Pearson en 19041, en su trabajo sobre el efecto preventivo de la inoculación de suero en la fiebre entérica, para combinar y analizar conjuntamente diversos estudios sigue siendo una de las más importantes para realizar un meta-análisis en la actualidad. Many of the groups….are far too small to allow of any definite opinion being formed at all, having regard to the size of the probable error involved. K. Pearson. British Medical Journal, 1904 En 1930 Fisher realizó los primeros análisis de estudios múltiples en Agricultura, y presentó una técnica para combinar los p-valores de diferentes test con la misma hipótesis. Hasta los