A cura di Vincenzo Crupi, Gian Franco Gensini, Matteo Motterlini LA DIMENSIONE COGNITIVA DELI1ERRORE IN MEDICINA Con scritti di Arkes, Dawes, Detweiler, Eddy, Fahey, Fischhoff, Forrow, Gigerenzer, Green, Gruppen, Kahneman, McNeil, Meehl, Pauker, Poses, Redelmeier, SaIovey, Schwartz, Shafir, Sox, Tversky FrancoAngeli ii Vincenzo Crupi svolge attività di ricerca presso il Dipartimento di Scienze della Cogni­ zione e della Formazione, il Laboratorio di Scienze Cognitive dell'Università di Trento e il Laboratoire de Sciences Cognitives dell'Università di Aix-Marsiglia I. Con Matteo Motterlini è autore di Decisioni mediche. Un punto di vista cognitivo (2005). Gian Franco Gensini è preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Firenze. Professore di Medicina interna e Cardiologia e direttore dell'Unitàospedaliera di Clinica medica e Cardiologia dell'Università di Firenze, dirige l'edizione italiana del­ la rivista "Evidence-based medicine" ed è fondatore e presidente del Centro italiano di Evidence-based medicine. Matteo Motterlini è professore associato di Filosofia della Scienza e di Economia cogni­ tiva presso la Facoltà di Filosofia dell'Università Vita-Salute San Raffaele di Milano. È membro fondatore del Centro di ricerca in Epistemologia sperimentale e applicata (CRE­ SA) presso la stessa università. Fra le sue ultime pubblicazioni: Economia cognitiva e sperimentale (a cura di, con Francesco Guala) (200·5) e Critica della ragione economica (a cura di, con Massimo Piattelli Palmarini) (2005). La traduzione dei saggi è di Vincenzo Crupi. Le traduzioni non sono da intendersi versione ufficiale degli editori di riferimento, per qualsiasi chiarimento si rimanda all'originale. Copyright © 2006 by FrancoAngeli s.r.l., Milano, Italy Ristampa Anno o 1 2 3 456 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 È vietata la riproduzione, anche parziale, effettuata a qualsiasi titolo, eccetto quella ad uso personale. Quest'ultima è consentita nel limite massimo del 15% delle pagine dell'opera, anche se effettuata in più volte, e alla condizione che vengano pagati i compensi stabiliti dall'art. 2 della legge vigente. Ogni fotocopia che eviti l'acquisto di un libro è illecita ed è severamente punita. Chiunque fotocopia un libro, chi mette a disposizione i mezzi per farlo, chi comunque favorisce questa ,pratica commette un reato e opera ai danni della cultura. Stampa: Tipomonza, via Merano 18, Milano. Indice Premessa dei curatori pag. 7 Introduzione. Errori e decisioni in medicina, di Matteo Motter- lini, Vincenzo Crupi »11 I. Giudizi e probabilità 1. Il ragionamento probabilistico nella medicina clinica: proble- mi e opportunità, di David M. Eddy »45 2. Giudizi di probabilità in medicina: trascurare le possibilità im- plicite, di Donald A. Redelmeier, Derek J. Koehler, Varda Li- berman, Amos Tversky »69 3. La raccolta e l’integrazione di informazioni come fonti di er- rore nelle decisioni diagnostiche, di Larry D. Gruppen, Fre- dric M. Wolf, John E. Billi »75 4. I giudizi diagnostici in casi di sospetta batteriemia: euristica della disponibilità e wishful thinking, di Roy M. Poses, Miche- le Anthony »91 5. L’influenza di informazioni pseudodiagnostiche nella valutazio- ne dell’ischemia miocardica, di Lee A. Green, J. Frank Yates » 111 6. La distorsione retrospettiva nella valutazione della probabilità delle diagnosi, di Hal R. Arkes, Paul D. Saville, Robert L. Wortmann, Allan R. Harkness » 123 5 II. Preferenze e decisioni 7. L’elicitazione delle preferenze per terapie alternative, di Barba- ra J. McNeil, Stephen G. Pauker, Harold C. Sox, Amos Tversky pag. 131 8. È sempre preferibile avere più opzioni? L’effetto di attrazione nelle scelte di trattamento, di Janet A. Schwartz, Gretchen B. Chapman » 141 9. L’ingannevole ricerca di più informazioni, di Donald A. Re- delmeier, Eldar Shafir, Prince S. Aujla » 159 10. Assolutamente relativo: come la presentazione dei risultati della ricerca medica influenza le scelte di trattamento, di La- chlan Forrow, William C. Taylor, Robert M. Arnold » 169 11. Finanziamenti basati sull’evidenza: la comprensione dei risul- tati della ricerca clinica, di Tom Fahey, Sian Griffiths, Tim J. Peters » 175 III. Valutazioni e consigli 12. Le consulenze sull’aids per persone a basso rischio, di Gerd Gigerenzer, Ulrich Hoffrage, Axel Ebert » 185 13. Giudizio clinico vs. giudizio statistico, di Robyn M. Dawes, David Faust, Paul E. Meehl » 205 14. Ricordi di una colonoscopia: uno studio randomizzato, di Do- nald A. Redelmeier, Joel Katz, Daniel Kahneman » 225 15. Effetto di incorniciamento e protezione solare: i vantaggi di una presentazione in termini di guadagni, di Jerusha B. Detweiler, Brian T. Bedell, Peter Salovey, Emiliy Pronin, Alexander J. Rothman » 239 16. Un approccio cognitivo alle decisioni sul cancro: implicazioni per la prevenzione e il trattamento, di Baruch Fischhoff » 257 Riferimenti bibliografici » 277 Gli autori » 301 6 Premessa La maggior parte delle decisioni mediche sono prese in condizioni di in- certezza, in cui la stima delle probabilità di un evento o degli effetti di un trattamento rappresenta l’elemento di riferimento. Per esempio: se una donna incinta accusa dolore e gonfiore alle gambe, il suo medico deve valutare la possibilità che sia affetta da tromboflebite (una complicazione relativamente comune in gravidanza), la probabilità che si verifichi un’embolia nel caso che non vengano somministrati anticoagulanti e i possibili rischi per il nascituro nel caso che essi vengano somministrati. In un paziente anziano con emicra- nia e febbre ricorrenti, è necessario considerare la diagnosi di arterite tempo- rale e la possibilità di una terapia steroidea, con i suoi benefici (una riduzione del rischio di cecità) ed eventuali effetti collaterali (come la necrosi ossea). Di fronte a un paziente giovane con un neo sul torace la cui immagine der- moscopica risulta sospetta è necessario stabilire se il rischio dello sviluppo di una patologia grave (come un melanoma) giustifichi l’escissione chirurgica. Le decisioni mediche quindi implicano la stima della probabilità dell’esi- stenza di una condizione patologica, della sua prognosi, dell’esistenza di altri elementi clinici, dell’utilità e degli effetti avversi di possibili trattamenti, e della loro accettabilità da parte del malato. La qualità delle decisioni è evidentemente un fattore determinante per la qualità delle cure. Per questo motivo, nei curricula delle Facoltà di Medicina sono stati recentemente introdotti diversi insegnamenti volti a migliorare tali decisioni. In particolare, la diffusione di conoscenze mediche scientificamen- te aggiornate rientra nell’ambito di intervento della evidence based medicine, mentre per quanto riguarda il corretto impiego delle informazioni disponibili nel ragionamento, nel giudizio e nella decisione il livello ottimale è fissato dai principi formali della teoria della scelta razionale. Tali principi indicano le regole che gli individui dovrebbero seguire per elaborare correttamente le informazioni incerte che ricevono dall’ambiente e per individuare coerente- mente i mezzi disponibili in grado di massimizzare le loro possibilità di suc- 7 cesso. Nonostante gli sforzi fatti, però, gli studi documentano che l’applica- zione di tecniche formali alle decisioni mediche è rimasta sporadica e non ha consentito di ridurre in modo soddisfacente la diffusione degli errori. Questo volume avanza una possibile spiegazione di tale insuccesso: essa risiede in larga misura nei processi cognitivi di tipo intuitivo a cui medici e pazienti (come tutti noi) si affidano nel fronteggiare l’incertezza. A partire dagli anni Settanta, in una serie di importanti esperimenti sugli aspetti procedurali del giudizio e della decisione, Amos Tversky e Daniel Kahneman hanno documentato diversi casi in cui gli individui violano siste- maticamente i fondamentali principi della razionalità. Tali violazioni (dette bias) non possono essere facilmente spiegate con una mancanza di attenzione o di impegno. Per il loro carattere sistematico, esse somigliano piuttosto ad altri tipi di errori ben noti, come le illusioni percettive. Tversky e Kahneman hanno quindi suggerito che in molte circostanze tanto gli esperti quanto le persone comuni semplificano problemi relativamente complessi adottando strategie cognitive, dette euristiche, che spesso conducono a risultati erronei, cioè significativamente differenti da quelli indicati dai corretti principi forma- li pertinenti. Si tratta di errori che conseguono da ragionamenti che mettiamo in atto comunemente, in modo istintivo e automatico, e ciò spiega perché essi siano prevedibili. Per quanto giovane, la ricerca cognitiva sulla decisione è un’area di studi già consolidata, come ha recentemente riconosciuto l’Accademia svedese del- le scienze conferendo il Nobel per l’economia a Kahneman «per aver integra- to intuizioni della ricerca psicologica nella scienza economica, specialmente nel campo del giudizio e della decisione in condizioni di incertezza» (lo stes- so Tversky era stato fra i favoriti per l’assegnazione del Nobel prima di mori- re prematuramente nel 1996). Lo studio cognitivo della decisione si è quindi fatto strada nella scienza economica, e le sue implicazioni si rivelano non meno significative nell’ambito della decisione medica. È tipico infatti degli agenti economici (consumatori, imprenditori, investitori) dover selezionare l’opzione da preferire fra corsi di azione alternativi, ponderando i loro relativi costi e benefici in condizioni di incertezza e di rischio. Ebbene, numerosi