Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro - Genova National Cancer Research Institute – Genoa - Italy Struttura Semplice Epidemiologia Descrittiva (Registro Tumori) Dipartimento di Epidemiologia e Prevenzione Mortalità in Provincia di Savona 1999 – 2004 A cura di: Marina VERCELLI1,2, Elsa GARRONE1, Claudia CASELLA1 1. S.S. Epidemiologia Descrittiva (Registro Tumori), Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro (IST), Genova 2. Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Genova Si ringraziano per la collaborazione: dr. Francesco RICCI, sig.ra Daniela CAPPELLANO, sig. Simone MANENTI 1 INTRODUZIONE L’attuale lavoro descrive lo stato di salute della popolazione della Provincia di Savona attraverso l’analisi della distribuzione geografica della mortalità e delle differenze negli indici di frequenza di malattia. La mortalità rappresenta l’intensità con cui si manifestano i decessi per una data causa per periodo di tempo e area geografica. Il dato di mortalità è soggetto a leggi e regole che ne determinano la notifica, la raccolta e la codifica standardizzata e sistematica (secondo la Classificazione delle Malattie e Cause di Morte, ICD-9^ rev.), il flusso e l’elaborazione sia centrale (Istat) sia regionale (Registri di Mortalità). Può, quindi, essere considerato un sistema informativo affidabile ed esaustivo fondato, almeno per quanto riguarda la patologia neoplastica, su una buona concordanza tra diagnosi clinica e certificazione della causa di decesso. Nonostante queste caratteristiche positive, la mortalità presenta alcuni rilevanti inconvenienti che vale la pena ricordare: - le statistiche di mortalità descrivono solo la frequenza delle patologie letali - molte malattie a bassa letalità, che rappresentano però un notevole carico sociale e sanitario, non vengono considerate (es. allergie), o emergono solo per le classi di età più estreme (es. diabete) - per le patologie cronico-degenerative (cancro, malattie cardio-vascolari) il decesso può avvenire anche molto tempo dopo l’avvento della malattia sia per la natura stessa della condizione, sia per i possibili miglioramenti nell’assistenza sanitaria: questo può portare ad interpretare in modo distorto le variazione nell’insorgenza delle patologie - il decesso può avvenire in zona amministrativa (Comune, Provincia, Regione, ASL) differente da quella in cui la persona risiedeva al momento della diagnosi: in presenza di una forte flusso migratorio coincidente con un formale cambio di residenza, si potrebbero ottenere risultati sensibilmente lontani dal quadro patologico reale - il decesso per malattia cronico-degenerativa può avvenire anche decenni dopo la cessazione del possibile fattore eziologico con struttura geograficamente rilevabile: una correlazione geografica spuria potrebbe indurre a formulare ipotesi di causa-effetto completamente inadeguate a dare spiegazione dei processi sanitari realmente in atto. Nel complesso, risulta quindi chiaro che, per i limiti appena descritti, l’utilità epidemiologica dell’analisi della mortalità geografico-temporale va saldamente ancorata al contesto descrittivo, cercando di formulare con grande cautela giudizi interpretativi. Gli attuali risultati, che riguardano l’analisi del periodo 1999-2004, possono giovarsi del confronto con i dati prodotti per conto della ASL 2 Savonese relativamente alla mortalità del periodo 1988-1998. Le analisi sono mirate a creare il substrato scientifico su cui poter successivamente innestare eventuali studi mirati, volti cioè ad identificare i fattori di rischio(1) occupazionali, ambientale o personali che possono aver dato origine alla eterogeneità sanitaria osservata. (1) Fattore di rischio e fattore causale (determinante) di una malattia sono due modi distinti di indicare la caratteristica che ha prodotto il processo morboso. Il primo modo riveste un significato più probabilistico; il secondo più deterministico. Il primo può essere riferito a una caratteristica eziologica composita (p.e.: l’occupazione) il cui percorso biologico non è noto parzialmente o totalmente; il secondo può indicare uno o pochi agenti eziologici specifici di tipo fisico, chimico o biologico. In generale, comunque, le due definizioni sono interscambiabili. 2 MATERIALI & METODI Fonte dei dati I dati di mortalità per i Comuni della Provincia di Savona (territorio coincidente con la ASL 2 Savonese) sono stati forniti dal Registro di Mortalità Regionale per il periodo 1999-2004. Le popolazioni a rischio per sesso, età ed area sono state ottenute dai dati relativi censuari (es. Censimento 1991 e 2001) e dagli aggiornamenti sullo stato della popolazione realizzati dalla Struttura Ufficio Statistico Regionale della Regione Liguria e dalle Strutture del Comune di Savona. Suddivisione del territorio Al fine di avere aree geografiche con la massima omogeneità numerica possibile, il capoluogo di provincia è stato suddiviso nelle sue 5 circoscrizioni amministrative, ottenendo in totale 75 aree (70 Comuni e le 5 Circoscrizioni di Savona), per cui sono stati calcolati gli indici sintetici di mortalità. Inoltre, al fine di illustrare la distribuzione spaziale dei rischi l’intera Provincia di Savona (PSV) viene commentata per le 4 aree che corrispondono ai Distretti in cui amministrativamente sono aggregati i comuni all’interno della ASL 2 Savonese. Questi sono: DISTRETTI Comuni inseriti Albenganese Alassio, Albenga, Andora, Arnasco, Casanova Lerrone, Castelbianco, Castelvecchio di Rocca Barbena, 1 Ceriale, Cisano sul Neva, Erli, Garlenda, Laigueglia, Nasino, Onzo, Ortovero, Stellanello, Testico, Vendone, Villanova d’Albenga, Zuccarello Finalese Balestrino, Boissano, Borghetto Santo Spirito, Borgio Verezzi, Calice Ligure, Finale Ligure, Giustenice, 2 Loano, Magliolo, Noli, Orco Feglino, Pietra Ligure, Rialto, Toirano, Tovo San Giacomo, Vezzi Portio Bormide Altare, Bardineto, Bormida, Cairo Montenotte, Calizzano, Carcare, Cengio, Cosseria, Dego, Giusvalla, 3 Mallare, Massimino, Millesimo, Murialdo, Osiglia, Pallare, Piana Crixia, Plodio, Roccavignale Savonese Albisola Superiore, Albissola Marina, Bergeggi, Celle Ligure, Mioglia, Pontinvrea, Quiliano, Sassello, 4 Savona, Spotorno, Stella, Urbe, Vado Ligure, Varazze Metodi statistici Sintesi generale Allo scopo di eliminare dai dati l’effetto dovuto ad una differente struttura demografica (età e sesso) nelle popolazioni a confronto, gli indici di mortalità sono stati calcolati utilizzando il metodo della standardizzazione diretta(2). L’intensità della mortalità è stata espressa sotto forma di tasso standardizzato per 100,000 residenti (TST), calcolato utilizzando come popolazione standard quella italiana al 1991. All’interno di ogni sesso, il TST rappresenta il numero di morti osservato in media ogni anno per 100,000 residenti da cui è stato rimosso il possibile “effetto confondente” dell’età. In questo modo, si possono attuare confronti con i risultati ottenuti da altri studi italiani che abbiano utilizzato la stessa popolazione standard. Allo scopo di evidenziare aree a maggior rischio per le singole cause selezionate, sono stati stimati i Rapporti Standardizzati di Mortalità (SMR = Standardised Mortality Ratios), che rappresentano il rapporto tra la mortalità di ogni singola area e la media generale provinciale, anche questi corretti per l’effetto dell’età. Tali rapporti vengono espressi per cento: un SMR Prov. di 200.0 registrato in un comune indica che la mortalità di tale area è doppia rispetto a quella dell’intera Provincia di Savona (PSV) (100% in più); viceversa, un rapporto di 50.0 indica una mortalità inferiore a quella media generale (50% in meno). Infine, un SMR Prov. di 100.0 indica che l’indice nell’area è uguale alla media provinciale. Lo stesso indice è stato calcolato anche considerando al posto della media generale provinciale la media generale della Regione Liguria: in tal caso si è definito come SMR Lig. Per patologie rare e/o per aree geografiche ristrette e/o brevi periodi di tempo, il SMR rappresenta tuttavia un stima piuttosto imprecisa del rapporto del rischio di mortalità. In (2) L’età è certamente un determinante di malattia: più anziana è la popolazione, più alto è il rischio di malattia e di morte. Confronti tra popolazioni che non tengono in esame questa caratteristica, possono essere fuorvianti in quanto rischiano di attribuire ad una ipotetica e disomogenea distribuzione geografica di fattori di rischio ciò che in realtà è dovuto ad una differente distribuzione geografica dell’età. Analoga considerazione può essere fatta per il sesso. particolare, l’assenza di morti osservati in un’area conduce ad una stima di SMR pari a zero, mentre l’osservazione di un solo evento nella stessa area può far salire l’indice ben al di sopra del valore medio provinciale o regionale. Per ovviare a tale inconveniente, che porterebbe alla produzione di mappe di mortalità a macchia di leopardo, scarsamente utili, da diversi decenni sono state introdotte varie tecniche di smoothing (perequazione), tra cui, recentemente, hanno trovato ampio sviluppo i metodi di stima Bayesiana. Nel presente lavoro sono stati adottati gli stimatori Bayesiani completi del SMR Prov., cioè FBE- SMR (FBE = Full Bayes Estimates). Gli FBE-SMR qui utilizzati sono stimati tenendo conto anche della correlazione spaziale tra gli eventi, ovvero della tendenza comunemente osservata dei tassi di mortalità ad assumere valori simili in aree attigue. Indipendentemente dal tipo di rapporto, sono stati inoltre calcolati i limiti di confidenza al 95% (LC95%) degli SMR. I LC95% forniscono da un lato la