FICHE NAVETTE SLIME ACCOMPAGNEMENT GRATUIT A LA MAITRISE DE L’ENERGIE MENAGE Nom : Prénom : Adresse : Ville : Mail : Fixe : Portable : Type de logement : Collectif Individuel Statut d’occupation : Propriétaire Locataire Privé Locataire Social Nom du bailleur: Revenus mensuels* : Charges énergétiques mensuelles* : Nombre de personne dans le logement* : Disponibilités pour les visites (jours ou dates) : SITUATION RENCONTREE PAR LE MENAGE Factures énergétique et/ou eau élevées Humidité Impayés d’énergie Restriction Sensation de froid DONNEUR D’ALERTE Nom : Prénom : Structure : Ville : Adresse : Mail : Téléphone(s) : Souhaite participer à l’intervention (pour les agents sociaux) : oui non Souhaite recevoir une copie du rapport de visite (sur accord du ménage) : oui non La famille souhaite un accompagnement dans sa démarche d’économies d’énergie et d’amélioration du confort thermique. Date : Signature du ménage : MERCI D’ENVOYER CETTE FICHE A [email protected] CONTACTS La fiche navette peut également être envoyée par voie postale à l’adresse suivante : L’Association Énergies Solidaires Fabrique 21, 120 Avenue du Port 78955 Carrières-sous-Poissy 01 39 70 23 06 COMMUNES BENEFICIANT DU DISPOSITIF SLIME Le dispositif SLIME est présent sur toutes les communes de la communauté urbaine Grand Paris Seine & Oise. La liste des communes est la suivante : Achères, Andrésy, Arnouville-lès-Mantes, Aubergenville, Auffreville-Brasseuil, Aulnay-sur-Mauldre, Boinville-en- Mantois, Bouafle, Breuil-Bois-Robert, Brueil-en-Vexin, Buchelay, Carrières-sous-Poissy, Chanteloup-les-Vignes, Chapet, Conflans-Sainte-Honorine, Drocourt, Ecquevilly, Épône, Évecquemont, Favrieux, Flacourt, Flins-sur-Seine, Follainville-Dennemont, Fontenay-Mauvoisin, Fontenay-Saint-Père, Gaillon-sur-Montcient, Gargenville, Goussonville, Guernes, Guerville, Guitrancourt, Hardricourt, Hargeville, Issou, Jambville, Jouy-Mauvoisin, Jumeauville, Juziers, La Falaise, Lainville-en-Vexin, Le Tertre-Saint-Denis, Les Alluets-le-Roi, Les Mureaux, Limay, Magnanville, Mantes-la-Jolie, Mantes-la-Ville, Médan, Maurecourt, Meulan-en-Yvelines, Mézières-sur-Seine, Mézy-sur-Seine, Montalet-le-Bois, Morainvilliers, Mousseaux-sur-Seine, Nézel, Oinville-sur-Montcient, Orgeval, Perdreauville, Poissy, Porcheville, Rolleboise, Rosny-sur-Seine, Sailly, Soindres, Saint-Martin-la-Garenne, Tessancourt-sur-Aubette, Triel-sur-Seine, Vaux-sur-Seine, Verneuil-sur-Seine, Vernouillet, Vert, Villennes-sur-Seine .