ROKJ_Pfannenstiel Integration und Unterstützung von wirtschaftlich und sozial benachteiligten Kindern und Jugendlichen. Eine Initiative von Rotary und Inner Wheel – www.rokj.ch Gesuch um Unterstützung Gesuchsteller Name, Vorname Institution Strasse PLZ, Ort Tel., E-Mail Mitglied eines Rotary-, Inner Wheel-Clubs? ja: Name Club: nein Zu unterstützende Person Name, Vorname des Kindes/Jugendlichen Geburtsdatum Nationalität Gesetzlicher Vertreter der zu unterstützenden Person Name, Vorname Strasse, PLZ, Ort Tel., E-Mail Weitere Kinder (Jahrgänge) Bezüger von AHV-, IV-Ergänzungsleistungen? ja nein Bezüger von Sozialhilfe? ja nein Bezüger von privater Unterstützung? ja nein Wenn ja: Name der Organisation: Benötigte Unterstützung (detaillierte Beschreibung) Kosten der Anschaffung (in CHF) Als Kostennachweis werden folgende Belege angefügt Verwendungszweck Wurden andere Institutionen um Unterstützung angefragt? ja nein Wenn ja, welche? Beschreibung der Notlage (evtl. zusätzliche Beschreibung in einer Beilage) Was soll die Unterstützung beim Kind/Jugendlichen bewirken? Rotary Club Adlisberg, Forch, Am Greifensee, Bachtel, Küsnacht Zürich, Uster, Meilen, Oberer Zürichsee, IWC Pfannenstiel ROKJ Pfannenstiel – c/o Advestra AG, Gartenstrasse 23, 8002 Zürich - [email protected] ROKJ_Pfannenstiel Integration und Unterstützung von wirtschaftlich und sozial benachteiligten Kindern und Jugendlichen. Eine Initiative von Rotary und Inner Wheel – www.rokj.ch Ihre Daten werden vertraulich in Anwendung der Bestimmungen des Datenschutzgesetzes behandelt. Es wird namentlich nur denjenigen Personen Einsicht in die Unterlagen gewährt, die über das Gesuch entscheiden. Der Gesuchsteller ermächtigt hiermit den Verein ROKJ_Pfannenstiel, bei Dritten, namentlich bei Sozial- oder Schulbehörden, Auskünfte und Unterlagen einzusehen oder einzufordern, die für die Beurteilung dieses Gesuchs notwendig oder hilfreich sind. Beilagen Die Beilagen sollen den Verwendungszweck der beantragen Gelder sowie die finanzielle Situation des Gesuchstellers dokumentieren. Kopie des Mietvertrages respektive Hypothekbelastung, Einkommensnachweis (Lohnausweis, Alimente, Renten etc.) der letzten 3 Monate, die ersten zwei Seiten der Steuererklärung, das Formular «Angaben zur finanziellen Situation» von ROKJ, weitere aussagekräftige Belege sowie Dokumentation der beantragten Leistung (bspw. Offerten, Unterlagen Verein) ODER Budgetblatt bei Sozialhilfeempfänger sowie Dokumentation der beantragten Leistung (bspw. Offerten, Unterlagen Verein) Dieses Gesuch ist vollständig auszufüllen und inkl. Beilagen per E-Mail ([email protected]) oder Post (ROKJ Pfannenstiel, c/o Advestra AG, Gartenstrasse 23, 8002 Zürich) einzureichen. Datum: Unterschrift: Rotary Club Adlisberg, Forch, Am Greifensee, Bachtel, Küsnacht Zürich, Uster, Meilen, Oberer Zürichsee, IWC Pfannenstiel ROKJ Pfannenstiel – c/o Advestra AG, Gartenstrasse 23, 8002 Zürich - [email protected] ROKJ_Pfannenstiel Integration und Unterstützung von wirtschaftlich und sozial benachteiligten Kindern und Jugendlichen. Eine Initiative von Rotary und Inner Wheel – www.rokj.ch Ergänzung zum ROKJ-Gesuchsformular Angaben zur finanziellen Situation Gesuchsteller: .................................................... (Vom Gesuchsteller auszufüllen, falls kein Beschluss der Sozialhilfekommission beiliegt) Monatliche Einnahmen CHF Monatliche Ausgaben CHF Nettolohn Mann Miete inkl. Heizung Nettolohn Frau Steuern Ergänzungsleistungen Versicherung KK/Unfall Alimente Abzahlungen Renten/Taggelder Alimente für Ehefrau Sozialhilfe Alimente für Kinder AHV Andere feste Zahlungen Pensionskasse Andere feste Einnahmen Total Einkommen/Mt. Total Ausgaben/Mt. Vermögen CHF Schulden CHF Liquides (Sparguthaben, Hypothekarschulden Wertschriften, Barschaft usw.) Grundstücke und Andere Schulden Liegenschaften (Steuerwert) Total Vermögen Total Schulden Beilagen zur Verifikation - Kopie des Mietvertrages respektive Hypothekbelastung - Einkommensnachweis (Lohnausweis, Alimente, Renten etc.) der letzten 3 Monate - die ersten zwei Seiten der Steuererklärung - weitere aussagekräftige Belege oder (für Rentenempfänger): - Kopie des EL-Berechnungsblattes Rotary Club Adlisberg, Forch, Am Greifensee, Bachtel, Küsnacht Zürich, Uster, Meilen, Oberer Zürichsee, IWC Pfannenstiel ROKJ Pfannenstiel – c/o Advestra AG, Gartenstrasse 23, 8002 Zürich - [email protected] ROKJ_Pfannenstiel Integration und Unterstützung von wirtschaftlich und sozial benachteiligten Kindern und Jugendlichen. Eine Initiative von Rotary und Inner Wheel – www.rokj.ch Wegleitung für Gesuchstellende Gesuchsteller / zu unterstützende Person / Gesetzlicher Vertreter - Bitte vollständig ausfüllen. - Jedermann kann ein Gesuch einreichen. Benötigte Unterstützung - Bitte den beantragten Betrag und den Verwendungszweck genau angeben. - In der Regel bewilligt ROKJ Beiträge an Schul-, Sport- und Ferienlager, Vereine, Klubs, Sport- und Freizeitaktivitäten, Musik- und Tanzunterricht, Aus- und Weiterbildungen sowie Beiträge an weitere förderungswürdige Tätigkeiten und den damit verbundenen notwendigen Anschaffungen. Beschreibung der Notlage - Bitte beschreiben Sie, warum ROKJ hier helfen soll. ROKJ unterstützt die Integration von sozial oder wirtschaftlich benachteiligten Kindern und Jugendlichen durch die Förderung ihrer Potenziale und Talente. - Wenn der Platz nicht ausreicht, bitte die Notlage in einem separaten Schreiben schildern. Beilagen zum Gesuch - Die Beilagen sollen das Gesuch so weit wie nötig dokumentieren. - Zudem ist eine Dokumentation der beantragten Leistung notwendig (z.B. Lagerbeschreibung, Unterlagen der Musikschule, Offerten für Ausrüstungen etc.). Eingabe der Gesuche - Gesuche können jederzeit eingereicht werden. - Rückwirkende Gesuche können in der Regel nicht unterstützt werden. - Die Gesuche mit den Beilagen können per Post oder per E-Mail (gescannte Dokumente) eingereicht werden. - Unvollständige Gesuche werden zurückgewiesen und können ergänzt wieder eingereicht werden. - Vollständige Gesuche werden durch ein Projektteam so schnell wie möglich überprüft und bearbeitet (in der Regel innerhalb von zwei Wochen). Bezahlung - Gesprochene Beiträge werden direkt dem Leistungserbringer durch ROKJ bezahlt, das heisst mittels Originalrechnung. - Die Auszahlung erfolgt in der Regel nicht an die Familie. Rotary Club Adlisberg, Forch, Am Greifensee, Bachtel, Küsnacht Zürich, Uster, Meilen, Oberer Zürichsee, IWC Pfannenstiel ROKJ Pfannenstiel – c/o Advestra AG, Gartenstrasse 23, 8002 Zürich - [email protected] .