___________________________ Ort, Datum An den Wasserbeschaffungsverband Wakendorf I über das Amt Trave - Land Waldemar-von-Mohl-Str. 10 23795 Bad Segeberg A n t r a g auf Herstellung/Änderung eines Wasseranschlusses - Antrag und Anlagen je 4-fach erforderlich – 1. Grundstückseigentümer: ______________________________________________________________________ Name, Vorname ______________________________________________________________________ Postleitzahl/Gemeinde/Straße/Hausnummer 1.1 Bauherr: ___________________________________________________________________ Name, Vorname __________________________________________________________________ Postleitzahl/Gemeinde/Straße/Hausnummer Telefonisch erreichbar unter: __________________________ 1.2 des Grundstücks in _________________________________________________ Postleitzahl/Gemeinde/Straße/Hausnummer Gemarkung: _______________ Flur: __________ Flurstück: ____________ 1.3 Grundstücksgröße lt. Katasteramt beantrage ich hiermit unter Anerkennung der mir bekannten Bestimmungen der Satzung über den Anschluss an die öffentliche Wasserversorgungsanlage und über die Abgabe von Wasser für das o.a. Grundstück die Herstellung/Änderung einer Wasserzuleitung (Hausanschluss) für die nachstehenden Entnahmestellen normale Zapfhähne ________Stück Abortspülkasten ________Stück Abortdruckspüler ________Stück Badeeinrichtungen ________Stück Das Wasser wird benutzt - vorerst zu Bauzwecken - und später - zum Hausbedarf - zu landwirtschaftlichen - zu gewerblichen Zwecken. Bauwasser wird entnommen ja/nein ../2 - 2 - Jeder Antragsausfertigung sind unbedingt beizufügen: 1. Flurkartenauszug M 1:2000 2. Lageplan (mit Eintragung der geplanten Wasserleitung) M 1:500 3. Grundriss (mit Bezeichnung der Nutzung der Räume) M 1:100 und Einführungsstelle der Leitung 4. Schnitt des Gebäudes M 1:100 Ohne diese Unterlagen ist der Antrag nicht prüffähig und wird nicht weiter bearbeitet. 2. Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass die Arbeiten für die Herstellung der Anschlussleitung von der Hauptleitung in der Straße bis zum Absperrschieber hinter der Wasseruhr (einschließlich Zähleinrichtung) vom Wasserbeschaffungsverband Waken- dorf I an eine Fachfirma vergeben werden. Ich verpflichte mich, die durch die Herstel- lung/Änderung des Hausanschlusses entstehenden Kosten (einschl. aller Nebenkosten) zu tragen. Hierzu gehören auch die Kosten für die Wiederherstellung der Oberflä- che der ggf. in Anspruch genommenen Verkehrsflächen (Hinweis: Die Oberflä- chenherstellung kann aus praktischen Gründen u.U. erst ca. 1 Jahr nach der Her- stellung des Hausanschlusses erfolgen, so dass die endgültige Abrechnung dann erst erfolgen kann. Nach der Anschlussherstellung wird eine vorläufige Abrech- nung erstellt.). Ich verpflichte mich, als Vorauszahlung für diese Kosten einen Betrag von Herstellung eines Neuanschlusses = 2.500,00 € Änderung der bestehenden Anschlussleitung = 1.000,00 € Pauschbetrag Bauwasser = 64,20 € zu entrichten (Nichtzutreffendes bitte streichen). Die vorläufige Abrechnung erfolgt nach Fertigstellung der Anschlussarbeiten, die endgül- tige Abrechnung nach Wiederherstellung der Oberflächen. Mir ist weiterhin bekannt, dass der Wasserbeschaffungsverband Wakendorf I für den An- schluss der Grundstücke an die öffentliche Wasserversorgungsanlage einen einmaligen Anschlussbeitrag erhebt. Die Beträge über insgesamt ___________________€ werde ich auf das Konto der Amts- kasse Trave-Land, 23795 Bad Segeberg, Waldemar-von-Mohl-Straße 10, bei der Spar- kasse Südholstein, Bankleitzahl 230 510 30, Konto-Nr. 1481, zugunsten des Wasserbe- schaffungsverbandes Wakendorf I einzahlen. Ich bin ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass der Wasserbeschaffungsverband Wakendorf I den Auftrag zur Herstellung der Wasseranschlussleitung erst erteilen wird, wenn die oben angegebenen Vorauszahlungsbeträge dem Konto des Amtes Trave-Land gutgeschrieben worden sind. Hinweis: Es ist darauf zu achten, dass ein Druckminderer und Feinfilter in die Trinkwasseranlage eingebaut wird. ___________________________ ___________________________ Ort, Datum (Unterschrift Grundstückseigentümer) .