ANEXO I CONSELLERÍA DE POLÍTICA TERRITORIAL, OBRAS PÚBLICAS Y TRANSPORTES PROCEDIMIENTO CÓDIGO DO PROCEDIMIENTO DOCUMENTO SOLICITUD DE AYUDA COMO USUARIO DE LA A-9 ENTRE VIGO Y O MORRAZO PARA RESIDENTES EN LA PROVINCIA DE PONTEVEDRA OT206D SOLICITUD DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE NIF DIRECCIÓN LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO MATRÍCULA DATOS BANCARIOS CÓDIGO DEL BANCO CÓDIGO DE LA SUCURSAL ORDINAL BANCARIO CÓDIGO DE LA CUENTA CORRIENTE NOMBRE DIRECCIÓN (CALLE Y NÚMERO) POBLACIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL EXPONE: Que, conociendo y aceptando las condiciones que regulan la subvención del coste del peaje de la autopista A-9 entre Vigo y O Morrazo para las personas fisicas residentes en la provincia de Pontevedra contenida en el Decreto de la Xunta de Galicia 416/2003, de 27 de noviembre, sobre ayudas a los usuarios de la A-9, entre Vigo y O Morrazo residentes en la provincia de Pontevedra y entre A Coruña y A Barcala residentes en la provincia de A Coruña, y reuniendo los requisitos para ser beneficiario de la misma. SOLICITA: La concesión de la bonificación del importe total del peaje, IVA incluido, de los itinerarios Vigo-O Morrazo y O Morrazo-Vigo, que realice, hasta un máximo de 80 viajes al mes, y se le conceda asimismo la tarjeta necesaria para beneficiarse de la subvención. SE ACOMPAÑA LA PRESENTE SOLICITUD DE LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: Fotocopia del DNI. Fotocopia del documento expedido por la entidad bancaria o caja de ahorros donde figuren los datos referentes a la cuenta soporte de la tarjeta. Declaración de no concurrencia con otras ayudas o subvenciones para el mismo fin (ANEXO III). Certificado de empadronamiento. Copia cotejada del recibo o certificado justificante del pago del impuesto de vehículos de tracción mecánica (IVTM) del último período impositivo. Autorización del propietario del vehículo al solicitante de la tarjeta para el uso del vehículo, y su renuncia expresa a solicitar la ayuda como usuario de la A-9 para dicho vehículo (ANEXO IV). (Cuando el solicitante de la tarjeta no sea el propietario del vehículo). Copia cotejada del permiso de circulación del vehículo. (Cuando el solicitante de la tarjeta no sea el propietario del vehículo). Si ud. dispone de dispositivo para peaje dinámico y desea emplearlo para la contabilización de los pasos que realiza, marque esta casilla y escriba el número de su OBE (16 dígitos) LEGISLACIÓN APLICABLE NÚMERO DE (A cubrir por la Administración) EXPEDIENTE Orden anual de convocatoria RECIBIDO Decreto 416/2003, de 27 de noviembre, sobre ayudas a los usuarios de / / la A-9, entre Vigo y O Morrazo residentes en la provincia de FECHA DE ENTRADA Pontevedra y entre A Coruña y A Barcala residentes en la provincia de A Coruña. / / FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA DE EFECTOS REVISADO Y CONFORME / / FECHA DE SALIDA / / de de 200 Director general de Obras Públicas ANEXO II CONSELLERÍA DE POLÍTICA TERRITORIAL, OBRAS PÚBLICAS Y TRANSPORTES PROCEDIMIENTO CÓDIGO DO PROCEDIMIENTO DOCUMENTO SOLICITUD DE AYUDA COMO USUARIO DE LA A-9 ENTRE A CORUÑA Y A BARCALA PARA RESIDENTES EN LA PROVINCIA DE A CORUÑA OT206D SOLICITUD DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE NIF DIRECCIÓN LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO MATRÍCULA DATOS BANCARIOS CÓDIGO DEL BANCO CÓDIGO DE LA SUCURSAL ORDINAL BANCARIO CÓDIGO DE LA CUENTA CORRIENTE NOMBRE DIRECCIÓN (CALLE Y NÚMERO) POBLACIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL EXPONE: Que, conociendo y aceptando las condiciones que regulan la subvención del coste del peaje de la autopista A-9 entre A Coruña e A Barcala para las personas fisicas residentes en la provincia de A Coruña contenida en el Decreto de la Xunta de Galicia 416/2003, de 27 de noviembre, sobre ayudas a los usuarios de la A-9, entre Vigo y O Morrazo residentes en la provincia de Pontevedra y entre A Coruña y A Barcala residentes en la provincia de A Coruña, y reuniendo los requisitos para ser beneficiario de la misma. SOLICITA: La concesión de la bonificación del importe total del peaje, IVE incluido, de los itinerarios A Coruña-A Barcala y A Barcala-A Coruña, que realice, hasta un máximo de 80 viajes al mes, y se le conceda asimismo la tarjeta necesaria para beneficiarse de la subvención. SE ACOMPAÑA LA PRESENTE SOLICITUD DE LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: Fotocopia del DNI. Fotocopia del documento expedido por la entidad bancaria o caja de ahorros donde figuren los datos referentes a la cuenta soporte de la tarjeta. Declaración de no concurrencia con otras ayudas o subvenciones para el mismo fin (ANEXO III). Certificado de empadronamiento. Copia cotejada del recibo o certificado justificante del pago del impuesto de vehículos de tracción mecánica (IVTM) del último período impositivo. Autorización del propietario del vehículo al solicitante de la tarjeta para el uso del vehículo, y su renuncia expresa a solicitar la ayuda como usuario de la A-9 para dicho vehículo (ANEXO IV). (Cuando el solicitante de la tarjeta no sea el propietario del vehículo). Copia cotejada del permiso de circulación del vehículo. (Cuando el solicitante de la tarjeta no sea el propietario del vehículo). Si ud. dispone de dispositivo para peaje dinámico y desea emplearlo para la contabilización de los pasos que realiza, marque esta casilla y escriba el número de su OBE (16 dígitos) LEGISLACIÓN APLICABLE NÚMERO DE (A cubrir por la Administración) EXPEDIENTE Orden anual de convocatoria RECIBIDO Decreto 416/2003, de 27 de noviembre, sobre ayudas a los usuarios / / de la A-9, entre Vigo y O Morrazo residentes en la provincia de FECHA DE ENTRADA Pontevedra y entre A Coruña y A Barcala residentes en la provincia de A Coruña. / / FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA DE EFECTOS REVISADO Y CONFORME / / FECHA DE SALIDA / / de de 200 Director general de Obras Públicas ANEXO III DECLARACIÓN EXPRESA DE NO EXISTENCIA DE AYUDAS D/Dª ____________________________________________________________________ con NIF ____________________ DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD: Que no ha obtenido ninguna ayuda o subvención para sufragar el coste del peaje de la autopista A-9 concurrente con la que regula el Decreto de la Xunta de Galicia 416/2003, de 27 de noviembre, sobre ayudas a los usuarios de la A-9, entre Vigo y O Morrazo, residentes en la provincia de Pontevedra y entre A Coruña y A Barcala residentes en la provincia de A Coruña. Asimismo, se compromete a comunicar inmediatamente cuantas ayudas solicite u obtenga para el mismo fin de cualquier Administración o de otros entes públicos o privados, nacionales o internacionales, a partir de la fecha de la presente declaración. Y, para que así conste ante la Dirección General de Obras Públicas de la Xunta de Galicia, firma la presente declaración en el lugar y fecha abajo indicados. En ____________________________________, ____ de ________________ de 200__ Fdo: ANEXO IV AUTORIZACIÓN PARA USO DEL VEHÍCULO Y RENUNCIA EXPRESA DEL PROPIETARIO D/Dª _____________________________________________________________________ con NIF ____________________ propietario/a del vehículo matrícula ________________________, autorizo a: D/Dª ____________________________________________________________________ con NIF ____________________ la utilización del vehículo de mi propiedad para la solicitud de la tarjeta de bono-peaje, y manifiesto mi renuncia a solicitar la ayuda mediante la documentación correspondiente a dicho vehículo, al que hago constar a efectos de la solicitud de ayudas a los usuarios de la A-9, reguladas en el Decreto 416/2003, de 27 de noviembre, sobre ayudas a los usuarios de la A-9, entre Vigo y O Morrazo, residentes en la provincia de Pontevedra y entre A Coruña y A Barcala residentes en la provincia de A Coruña. En ____________________________________, ____ de ________________ de 200__ Fdo: El/La propietario/a del vehículo.