HANKASALMI PÄIVÄHOITOHAKEMUS Vastaanottaja JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI ESIOPETUSHAKEMUS LAUKAA Pvm MUURAME SIIRTOHAKEMUS PETÄJÄVESI TOIVAKKA KERHOHAKEMUS Tallentaja UURAINEN Pvm HOIDON TARVE Alkaen LAPSEN Sukunimi ja etunimet (puhuttelunimi alleviivattava) Kansallisuus HENKILÖ- TIEDOT Henkilötunnus Väestökirjalain mukainen kotipaikka Äidinkieli Kunta, jossa varsinainen koti/asunto Koululainen Kyllä Ei Lähiosoite, postinumero ja postitoimipaikka TIEDOT Huoltajan nimi Samassa taloudessa asuvan toisen huoltajan, huoltajan avio- tai HUOLTAJISTA avopuolison nimi JA PERHE- Henkilötunnus Henkilötunnus SUHTEISTA Nykyinen ammatti tai tehtävä Nykyinen ammatti tai tehtävä Nykyinen työ- / opiskelupaikka Nykyinen työ- / opiskelupaikka Työpaikan / opisk. paikan osoite Työpaikan / opisk.paikan osoite Työ / opiskeluaika klo Työ / opiskeluaika klo Puhelin kotiin Puhelin työhön Puhelin kotiin Puhelin työhön Sähköpostiosoite: Sähköpostiosoite: Perhesuhde muu yhteishuoltajuus naimaton eronnut huoltaja nimi, henkilötunnus, osoite, puhelin erossa naimisissa asuva rekisteröity avoliitossa leski parisuhde ENSISIJAINEN Päiväkoti Esiopetus Perhepäivähoito hoitajan kotona Perhepäivähoito lapsen kotona Ryhmäperhepäivähoito PÄIVÄHOITO- MUOTO/ Päiväkodin nimi Esiopetusta järjestävän koulun nimi ESIOPETUS/ KERHO Perhepäivähoitaja / alue Ryhmäperhepäiväkodin nimi Hoidontarve ma-pe kokopäivähoito (yli 5h/pv) ympärivuorokautinen hoito la osapäivähoito (korkeintaan 5h/pv) esiopetuksen lisäksi päivähoitoa alle 5 h / pv su iltahoito esiopetuksen lisäksi päivähoitoa yli 5 h / pv hoitopäivien määrä / kk säännöllinen hoitoaika (kellonajat) hoitoaika vaihtelee (kellonajat) Kerhon / perhepuiston nimi (Jyväskylän kaupunki ja Jyväskylän maalaiskunta) lastenkerho perhekerho aamupäiväkerho iltapäiväkerho kerhopäivien lukumäärä / vk VAIHTOEH- Vaihtoehtoisten päiväkotien ja perhepäivähoitoalueiden nimet halutussa järjestyksessä TOINEN PÄIVÄHOITO PERHEEN- Perheen muiden samassa osoitteessa asuvien alle 18-vuotiaiden lasten nimet ja henkilötunnukset JÄSENET VIRANHALTIJAN MERKINNÄT Viranhaltija täyttää tummennetut kohdat. 12/2008 PÄIVÄHOITO- Tällä hetkellä kunnallisessa tai yksityisessä päivähoidossa olevat lapset: nimi, hoitopaikka TILANNE: KUNNALLINEN / YKSITYINEN MUITA TIETOJA Lapsen kuljetus päivähoitoon (HAKIJAN Vanhempainrahan päättymispvm MERKINNÄT) jalan yleiset kulkuneuvot omalla autolla Kotihoidon tuen päättymispvm Kotihoidon tuki päättyy, kun lapsi siirtyy kunnalliseen päiväkotiin/perhepäivähoitoon. Muita tietoja lapsen pitkäaikaisista sairauksista kuten allergioista sekä lääkärin, psykologin, perheneuvolan ym. lausunnoista, erityispäivähoitopaikan tarpeesta (liite). Onko perheessä kotieläimiä? LAPSEN Valtuutan seuraavat täysi-ikäiset henkilöt hakemaan lapseni päivähoidosta HAKEMINEN PÄIVÄHOIDOSTA Nimi Puh. nro Nimi Puh. nro HAKEMUKSEN PALAUTUS HAKEMUS PALAUTETAAN ASUINKUNNAN PÄIVÄKOTIIN TAI PÄIVÄHOIDON ESIMIEHELLE. SIIRTO/TIETOJENTARKISTUSLOMAKE PALAUTETAAN VOIMASSAOLEVAN HOITOPAIKAN ESIMIEHELLE. PÄIVÄHOITO- MAKSU / TULOTIEDOT TÄMÄN HAKEMUKSEN LISÄKSI TARVITAAN TULOSELVITYSLOMAKE PÄIVÄHOITOMAKSUN MÄÄRITTELYÄ VARTEN. LOMAKKEEN SAA PÄIVÄKODEISTA, PÄIVÄHOIDON ESIMIEHILTÄ TAI KUNNAN INTERNET-SIVUILTA. TULOSELVITYSLOMAKKEESSA ON MAININTA LOMAKKEEN PALAUTUSOSOITTEESTA. ASIAKKAALLA ON OIKEUS SAADA TIETÄÄ, MIKSI HÄNEN ANTAMIAAN TIETOJA TARVITAAN, MIHIN TARKOITUKSEEN NIITÄ KÄYTETÄÄN, MIHIN NIITÄ SÄÄNNÖNMUKAISESTI LUOVUTETAAN SEKÄ MINKÄ HENKILÖTIETOLAISSA TARKOITETUN REKISTERINPITÄJÄN HENKILÖREKISTERIIN TIEDOT TALLENNETAAN (LAKI SOSIAALIHUOLLON ASIAKKAAN ASEMASTA JA OIKEUKSISTA). ASIAKKAALLA ON OIKEUS TARKISTAA ITSEÄÄN KOSKEVAT ASIAKASREKISTERITIEDOT(HENKILÖTIETOLAKI). MUUTOKSET OLEELLISET OLOSUHTEIDEN MUUTOKSET ON VÄLITTÖMÄSTI ILMOITETTAVA LAPSEN HOITOPAIKAN ESIMIEHELLE. (esim. perhetilanteen, hoidontarpeen, työpaikan ja osoitteen muuttuminen) ALLEKIRJOITUS VAKUUTAN TIEDOT OIKEIKSI JA SUOSTUN ANNETTUJEN TIETOJEN TARKISTAMISEEN JA LUOVUTTAMISEEN PÄIVÄHOITOPAIKAN JÄRJESTÄMISTÄ VARTEN Päivämäärä Allekirjoitus.