Comune di Roccastrada Modulo di iscrizione al processo partecipativo Compilando questo modulo, chiedo di iscrivermi al processo partecipativo “Il Piano R_urbanistico del Comune di Roccastrada”: Cognome __________________________ Nome _____________________________ Domicilio/residenza _____________________________________________________________________ Documento di identità (patente o carta di identità…) _______________________________________ n°___________________________ Località (barra con una x la località in cui vivi): Roccastrada Ribolla Roccatederighi Sassofortino Montemassi Sticciano Torniella Piloni Tel/cell _________________________________ Email ___________________________________ Genere M F Età:____________________ Apparteni ad una Associazione attiva sul territorio? SI NO Se sì, quale/i? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Il gruppo di partecipanti al processo partecipativo sarà composto da 50 cittadini, di 6 cittadini appartenenti alle categorie dei soggetti debo li o svantaggiati (3 cittadini) (es. diversamente abili) e appartenenti a gruppi sociali o culturali diversi (3 cittadini) (es. immigrati). desidero candidarmi nell’ambito delle quote riservate ai soggetti deboli e svantaggiati desidero candidarmi nell’ambito delle quote riservate ai soggetti appartenenti a gruppi sociali o culturali diversi Compilando questo modulo sono a conoscenza del fatto che la mia candidatura sarà soggetta a selezione e dunque che non parteciperò automaticamente al progetto. Il gruppo di lavoro dovrà essere rappresentativo del territorio e dunque tutte le candidature saranno sottoposte a valutazione: per garantire che non ci sia squilibrio (troppi rappresentanti di una associazione e nessuno di altre, o troppi rappresentanti di una località e nessuno di altre ecc.), i dati inseriti in questa domanda potranno essere usati per essere selezionati, ma anche per essere esclusi dalla selezione che porterà alla formazione del gruppo di lavoro. Sono a conoscenza del fatto che, in caso di selezione, sarò stata/o selezionata/o in quanto parte di un campione stratificato, e che il gruppo di partecipanti è costituito da 50 persone. Sono inoltre a conoscenza del fatto che il processo partecipativo inizierà a maggio 2013 e che si concluderà a dicembre 2013, con incontri di mezza giornata, ogni 3 settimane circa. Mi impegno, qualora subentrino degli impedimenti alla partecipazione, ad informare il soggetto organizzatore, al fine di non togliere opportunità ad un altro partecipante: SI NO Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dall’art 13 del DLGS 196/03. In fede, Data_______________________________ Firma___________________________________________ .