Altstätten Au-Heerbrugg Balgach Berneck Diepoldsau Eichberg Marbach Oberriet Rebstein Rüthi St.Margrethen Widnau Ein Gemeinschaftswerk der Region St. Galler Rheintal Antrag Nr. Durch die Gemeinde auszufüllen Antrag Energie-Förderbeitrag Bauherrschaft Name Vorname Adresse PLZ Ort Bank / Post Kto. Nr. Projektverfasser/in Firma Kontakt Adresse PLZ Ort Telefon E-Mail Objekt Standort Parzellen Nr. GVA Nr. Baujahr Baukosten Fr. Nutzung Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus (Anzahl Wohnungen: ) Industrie, Gewerbe, Verwaltung Energiebezugsfläche EBF: m2) Hauptenergieträger Bisher Erdöl Erdgas Elektrizität Umweltwärme (mit Wärmepumpe) Holz Neu Erdöl Erdgas Elektrizität Umweltwärme (mit Wärmepumpe) Holz Massnahme(n) Energiecheck (Energiecheck beilegen) Ausgeführte Massnahme(n): Minergie oder Minergie-P bei Sanierungen Minergie-P bei Neubauten Energetische Erneuerung einer Fassade (Fenster und Wand) (Förderantrag und Förderzusage des nationalen Gebäudesanierungsprogramms beilegen) Energetische Erneuerung der Gebäudehülle (Förderantrag und Förderzusage des nationalen Gebäudesanierungsprogramms beilegen) Warmwasserkollektor (Förderzusage der kantonalen Energiefachstelle beilegen) m2 Holzheizung Fabrikat / Typ Nennleistung kW VKF Nr. Qualitätssiegel Holzenergie Schweiz Anderes - 1 - Bestätigung Die Unterzeichnenden bestätigen die Richtigkeit der gemachten Angaben und die Kenntnisnahme der in der Richtlinie über die Gewährung von Energie-Förderbeiträgen genannten Förderbedingungen. Ort / Datum Unterschrift Bauherrschaft Unterschrift Projektverfasser/in Einreichung Der Antrag (inkl. Beilagen) ist an folgende Adresse einzureichen: Altstätten: Stadtverwaltung, Rathausplatz 2, 9450 Altstätten Au-Heerbrugg: Gemeinde Au, Bausekretariat,, Kirchweg 6, 9434 Au SG Balgach: Bauverwaltung Balgach, Turnhallestrasse 1, 9436 Balgach Berneck: Gemeinde Berneck, Bauamt, 9442 Berneck Diepoldsau: Bauverwaltung Diepoldsau, Gemeindeplatz 1, 9444 Diepoldsau Eichberg: Bausekretariat Eichberg, Gemeindehaus, Härdlistrasse 11, 9453 Eichberg Marbach: Bauverwaltung Marbach, Obergasse 4, 9437 Marbach SG Oberriet: Bauverwaltung Oberriet, Staatsstrasse 92, 9463 Oberriet SG Rebstein: Gemeinde Rebstein, Bauverwaltung, 9445 Rebstein Rüthi: Gemeinde Rüthi, Bauverwaltung, Staatsstrasse 78, 9464 Rüthi St. Margrethen: Bauverwaltung St. Margrethen, Postfach, 9430 St. Margrethen SG Widnau: Gemeindeverwaltung, Bauverwaltung, Neugasse 4, 9443 Widnau Durch die Gemeinde auszufüllen Empfangsbestätigung Der Empfang des Förderantrags wurde schriftlich bestätigt. Unterschrift Empfangsstelle Antragsprüfung Der Antrag wurde geprüft und erfüllt die Förderbedingungen der Richtlinie zur Gewährung von Energie-Förderbeiträgen. Der Förderbetrag beträgt voraussichtlich Fr. Der Antrag wurde geprüft und erfüllt die Förderbedingungen nicht. Ort / Datum Prüfstelle Unterschrift Prüfstelle Beschluss Es wird ein Förderbetrag von Fr. ausgerichtet. Ort / Datum Unterschrift Gemeindepräsident/in Unterschrift Gemeinderatsschreiber/in Kopie an Verein St. Galler Rheintal, ri.nova Impulszentrum, Alte Landstrasse 106, 9445 Rebstein - 2 -.