Załącznik nr 3 do umowy Specyfikacja cenowa na wykonanie (formularz cenowy) „Opracowania Planu gospodarki niskoemisyjnej dla Gdańskiego Obszaru Metropolitalnego” A) SUMARYCZNIE DLA CZĘŚCI 1 i 2 1. Część 1 Etap I w kwocie brutto ........................................................................................ (słownie:....................................................................................................) Etap II w kwocie brutto ........................................................................................ (słownie:....................................................................................................) Etap III w kwocie brutto ........................................................................................ (słownie:....................................................................................................) Etap IV w kwocie brutto ......................................................................................... (słownie:....................................................................................................) Etap V w kwocie brutto ......................................................................................... (słownie:....................................................................................................) 2. Część 2 Etap IA w kwocie brutto ......................................................................................... (słownie:....................................................................................................) Etap IIA w kwocie brutto ......................................................................................... (słownie:....................................................................................................) B) INDYWIDUALNIE DLA KAŻDEJ GMINY DLA CZĘŚCI 1 (wyliczenie wartości wg liczby mieszkańców) Lp. NAZWY GMIN ADRESY URZĘDÓW LICZBA LUDNOŚCI RODZAJ JST Urząd Gminy Cedry Wielkie Gmina 1 Gmina Cedry Wielkie ul. Krasickiego 16 6 788 wiejska 83-020 Cedry Wielkie Urząd Gminy Chmielno Gmina 2 Gmina Chmielno ul. Gryfa Pomorskiego 22 7124 wiejska 83-333 Chmielno Urząd Gminy Lichnowy Gmina 3 Gmina Lichnowy ul. Tczewska 6 4 813 wiejska 82-224 Lichnowy Urząd Gminy Malbork Gmina 4 Gmina Malbork ul. Ceglana 7 4 549 wiejska 82-200 Malbork Urząd Miejski w Gdańsku Gmina 5 Gmina Miasta Gdańsk ul. Nowe Ogrody 8/12 460 517 miejska 80-803 Gdańsk Urząd Miasta Krynica Morska Gmina 6 Gmina Miasta Krynica Morska 1 353 ul. Górników 15 miejska 82-120 Krynica Morska Urząd Miasta w Malborku Gmina 7 Gmina Miejska Malbork Pl. Słowiański 5 39 325 miejska 82-200 Malbork Urząd Miasta Pruszcz Gmina Miejska Pruszcz Gdański Gmina 8 28 095 Gdański ul. Grunwaldzka 20 miejska 83-000 Pruszcz Gdański Urząd Miasta Puck Gmina 9 Gmina Miasta Puck ul. 1 Maja 13 11 562 miejska 84-100 Puck Urząd Gminy Miłoradz Gmina 10 Gmina Miłoradz ul. Żuławska 9 3 415 wiejska 82-213 Miłoradz Urząd Gminy Ostaszewo Gmina 11 Gmina Ostaszewo Ostaszewo 74 3 269 wiejska 82-112 Ostaszewo Urząd Gminy Pruszcz Gdański Gmina 12 Gmina Pruszcz Gdański 22 345 ul. Wojska Polskiego 30 wiejska 83-300 Pruszcz Gdański Urząd Gminy Przywidz Gmina 13 Gmina Przywidz ul. Gdańska 7 5 663 wiejska 83-047 Przywidz Urząd Gminy Pszczółki Gmina 14 Gmina Pszczółki ul. Pomorska 18 8 618 wiejska 83-032 Pszczółki Urząd Gminy Sierakowice Gmina 15 Gmina Sierakowice ul. Lęborska 30 18 170 wiejska 83-340 Sierakowice Urząd Gminy Somonino Gmina 16 Gmina Somonino ul. Ceynowy 21 9 877 wiejska 83-314 Somonino Urząd Gminy w Starym Polu Gmina 17 Gmina Stare Pole ul. Marynarki Wojennej 6 4 729 wiejska 82-220 Stare Pole Urząd Gminy w Stegnie Gmina 18 Gmina Stegna ul. Gdańska 34 9 945 wiejska 82-103 Stegna Urząd Gminy Stężyca Gmina 19 Gmina Stężyca ul. 9 Marca 7 9 673 wiejska 83-322 Stężyca Urząd Gminy Subkowy Gmina 20 Gmina Subkowy ul. Wybickiego 19a 5 438 wiejska 83-120 Subkowy Urząd Gminy w Suchym Dębie Gmina 21 Gmina Suchy Dąb 4 148 ul. Gdańska 17 wiejska 83-022 Suchy Dąb Urząd Gminy Szemud Gmina 22 Gmina Szemud ul. Kartuska 13 15 386 wiejska 84 - 217 Szemud Urząd Gminy Tczew Gmina 23 Gmina Tczew ul. Lecha 12 13 003 wiejska 83-110 Tczew Urząd Gminy Trąbki Wielkie Gmina 24 Gmina Trąbki Wielkie ul. Gdańska 12 10 587 wiejska 83-034 Trąbki Wielkie Urząd Gminy Wejherowo Gmina 25 Gmina Wejherowo Osiedle Przyjaźni 6 21 941 wiejska 84-200 Wejherowo Urząd Gminy w Żukowie Gmina 26 Gmina Żukowo ul. Gdańska 52 30 501 miejsko- 83-330 Żukowo wiejska Urząd Miasta i Gminy Gmina Gniew 27 Gmina Gniew 16 038 miejsko- Plac Grunwaldzki 1 wiejska 83-140 Gniew Urząd Miejski w Nowym Gmina 28 Gmina Nowy Dwór Gdański Dworze Gdańskim 18 252 miejsko- ul. Wejhera 3 wiejska 82-100 Nowy Dwór Gdański Urząd Miejski w Nowym Gmina Stawie 29 Gmina Nowy Staw 7 990 miejsko- ul. Bema 1 wiejska 82-230 Nowy Staw Urząd Miasta Wejherowo Gmina 30 Gmina Miasta Wejherowa Plac Jakuba Wejhera 50 375 miejska 84-200 Wejherowo Urząd Miasta i Gminy Gmina Pelplin 31 Gmina Pelplin 16 698 miejsko- Plac Grunwaldzki 4 wiejska 83-130 Pelplin ……………………………………………………… podpis osoby/osób upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy .