Norges offentlige utredninger 1999: 15 Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus Utredning fra et utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon av 18. september 1998. Avgitt til Sosial- og helsedepartementet 23. mars 1999 Statens forvaltningstjeneste Statens trykning Oslo 1999 Til Sosial- og helsedepartementet Sosial- og helsedepartementet nedsatte 18. september 1998 et utvalg for å utre- de tilknytningsformer for offentlige sykehus. Utvalget legger med dette fram sin utredning. Utredningen er enstemmig der hvor det ikke framgår noe annet. Oslo, 23. mars 1999 Rune J. Sørensen leder Bjørn Magne Eggen Anne Grette Tove Hafnor Asbjørn Hofsli Gunhild Johansen Paul M. Nilsen Åse Annie Opsjøn Kari Rolstad Robert Rustad Knut E. Schrøder Tove Stangnes Geirmund Unsgård Nils Fr. Wisløff Hans Petter Aarseth Vidar Oma Steine Arne Fosseng Brit Mari Heggøy Nina K. Lidahl Øystein Solheim Lien NOU 1999: 15 Kapittel 1 Hvor nært skal det være? 3 K a p i t t e l 1 Pasienten, samfunnet og sykehuset 1.1 Innledning I dette kapitlet settes utvalgets problemstilling inn i et pasient- og sam- funnsperspektiv. Reformarbeid i helsesektoren retter seg mot et bedre tilbud for pasientene. Fra valg og utforming av organisasjons- og tilknytningsform er det imidlertid en nokså lang vei til effekter for pasienter og samfunn. Det er heller ikke lett å si noe entydig om hvordan ulike tilknytningsformer1 for syke- husene slår ut for alle de mål og hensyn som gjøres gjeldende i helsepoli- tikken. Utvalget har fått som mandat å utrede de offentlige sykehusenes tilknyt- ningsform. I praksis dreier dette seg om en utredning av både dagens tilknyt- ningsformer og av ulike alternative organisasjons- eller tilknytningsformer for sykehusene. Det reises spørsmål – om dagens tilknytningsformer bør videreføres, og om det eventuelt bør gjøres endringer i modellene eller i praktiseringen av dem – om det nylig vedtatte kommunale foretaket, som er forankret i kommu- neloven, dekker et eventuelt behov for endring – om det er hensiktsmessig å organisere sykehus som statsforetak, aksje- selskap eller stiftelse, og om det i tilfelle er nødvendig å gjøre tilpasninger i modellene for å dekke særskilte behov knyttet til sykehusene – om det er behov for nye tilknytningsformer for å dekke behovene i syke- hussektoren. På bakgrunn av utvalgets mandat vil det kunne hevdes at dette er en oppgave for eksperter i organisering av offentlig virksomhet. Men det er viktig å få fram en bredde i synspunkter på hvordan organisatoriske løsninger påvirker inter- esser og verdier, mål og hensyn i sykehusdriften, samtidig som utredningen av disse løsningene baseres på et godt organisatorisk, juridisk og økonomisk fundament. Sykehusvirksomhetenes effekter på verdier og interesser vil i stor grad vil være et resultat av de helsepolitiske virkemidler som velges. Blant annet gjelder det hvilke ressurser som sykehusene tilføres og måten de finansieres på, hvilke juridiske rettigheter som gis til pasientene, hvilket helsepolitisk ans- var som pålegges fylkeskommunene, hvilke lovkrav som stilles til syke- hustjenester, omfang og innretning på utdanningen av helsepersonell, hvilke krav som stilles til helsepersonell, og hvilke faglig-etiske holdninger som utvikles hos de ulike grupper helsepersonell. Utvalget minner om at det sam- tidig med utvalgets arbeid utredes eller gjennomføres tiltak innenfor disse områdene som tilsikter å få norske sykehus til å fungere i samsvar med helse- politikkens mål. Blant annet kan nevnes det pågående evaluerings- og juster- ingsarbeidet med den innsatsstyrte finansieringen, tiltak på utdannings- og rekrutteringsområdet for å øke tilgangen på helsepersonell, det framlagte forslaget til pasientrettighetslov og de øvrige foreslåtte helselovene. 1. Se "Definisjon av tilknytningsform" i kapittel 3.3.1 for en nærmere definisjon av tilknytningsformer, og figur 4.1 for en oversikt over dem. NOU 1999: 15 Kapittel 1 Hvor nært skal det være? 4 Men også valg av tilknytningsformer vil ha innflytelse. Ikke minst gjelder det samspillet mellom tilknytningsform og de øvrige virkemidlene. Valg av tilknytningsform vil i stor grad kunne påvirke de ulike aktørenes posisjoner og roller, hvilke incitamenter som etableres, hvilke holdninger som utvikles osv. Valg, utforming og praktisering av tilknytningsform kan derigjennom forsterke eller modifisere effektene av de virkemidler som settes inn i helsepolitikken og på denne måten påvirke hvilke hensyn eller interesser som blir ivaretatt. En illustrasjon på problemstillingen er dette: ulike tilknytningsformer kan påvirke i hvilken grad sykehuset har oppmerksomhet rettet mot de inntekts- messige effekter av behandlingstiltak som gjennomføres, og dermed eventu- elt påvirke sykehusets prioriteringer. Når utvalget har vurdert hva som er hen- siktsmessige tilknytingsformer, vil det helt sentrale elementet være om sam- spillet mellom de øvrige virkemidlene og tilknytningsformen er egnet til å rea- lisere de helsepolitiske målene. I helsepolitikken søkes det å ivareta behov som retter seg mot den enkelte. Dette kan for eksempel være en enkelt pasients behov for en bestemt behandling. Samtidig skal helse- og sykehusvesenet ivareta behov og opp- gaver som ikke retter seg direkte mot konkrete pasienter med diagnostiserte lidelser. Dette vil blant annet være utdannings- og forskningsoppgavene som skal ivareta befolkningens framtidige behov for helsetjenester. Framtidige pasienter er like virkelige som de som til enhver tid er behandlingstrengende, selv om vi ikke per i dag vet akkurat hvem de er. Forholdet mellom de pasien- tene som trenger behandling i dag og de som vil trenge behandling i framtiden, tilsier at ikke alle ressurser i helsevesenet kan settes inn i pasient- behandling i dag. Det ville gå på bekostning av de som senere vil trenge behandling. I det å sette «pasienten først» ligger det også andre typer avvein- inger som mellom forebygging og behandling. Helsepolitikken retter seg først og fremst mot pasientbehandling, men det er også andre hensyn og verdier som ses som sentrale og viktige. 1.2 Helsepolitiske mål og virkemidler Det grunnleggende elementet i norsk helse- og sykehuspolitikk er å sikre hele befolkningen god tilgang på helsetjenester av god kvalitet. Det er en forutset- ning at tilgangen skal være uavhengig av alder, kjønn og bosted og at tjenest- ene skal ytes av en offentlig styrt helsesektor. De offentlige sykehusene er tema for denne utredningen. De spiller en helt sentral rolle for å nå den grunnleggende målsettingen i helsepolitikken. Sykehusene er til for pasientene og befolkningen generelt, og sykehustjenes- tene hører til blant velferdsstatens kjerneytelser. Langt på vei har offentlig eide sykehus hatt et monopol på å levere spesialisthelsetjenester. De offentlige sykehusene er bevilgningsfinansierte og organisert som en del av det offentlige. Dette har gitt grunnlag for at myndighetene har kunnet utøve styring av sykehusene og koordinering av ressursbruken i helsesektoren gjennom den tradisjonelle etatsstyringen av sykehusenes virksomhet. Det er også et selvstendig poeng at tjenesteytingen skal være under demokratisk sty- ring gjennom at den er forankret i nasjonale og lokale politiske organer. Orga- niseringen, der det er et tilnærmet monopol fra det offentliges side med til- hørende tett politisk styring, gjør det rimelig å si at det norske sykehusvesenet har hatt klare innslag av tilbudsstyring; myndigheter og sykehusene har selv NOU 1999: 15 Kapittel 1 Hvor nært skal det være? 5 i stor grad bestemt både omfang og sammensetning av spesialisthelsetjenest- ene. Denne situasjonen kan nå sies å være kommet under et press fra flere kanter. For det første er det utviklingstrekk i samfunnet som gjør at den klare tilbudsstyringen ikke lenger passer like godt. For det andre har myndighetene selv satt i verk tiltak som kan sies å bryte med den tradisjonelle styringen av sektoren. I samfunnet gjør det seg etter hvert gjeldende et krav om brukerorienter- ing av offentlig virksomhet og kanskje særlig den offentlige virksomhet som er tjenesteytende overfor innbyggerne. Vekten på brukerstyring og bruker- medvirkning har også nådd sykehussektoren. Dette speiles i det framlagte forslaget til ny pasientlov2, der det blant annet foreslås å gi pasientene rett til fritt å velge sykehus innenfor samme behandlingsnivå. Sammen med økt opp- merksomhet omkring kvalitet og service på tjenestene kan dette bidra til å sette sykehusene under et visst press for å være attraktive for pasientene. Finansieringsformen for deler av sykehusenes virksomhet er også lagt om til aktivitetsbasert finansiering. Det innebærer at sykehusenes inntekter er avhengig av aktivitetsnivået, og at det er kommet et viktig innslag av incita- menter inn i finansieringen. Den nye finansieringsformen vil trolig forsterke effekten av et fritt sykehusvalg. Et annet utviklingstrekk som berører de offentlige sykehusene, er en viss framvekst av private tilbud og av privat etterspørsel etter helsetjenester. Det private tilbudet av spesialisthelsetjenester er bare i begrenset grad i konkur- ranse med det offentlige tilbudet, og det er bare i visse geografiske områder at det eksisterer et privat tilbud av noen betydning. Det kan imidlertid også ses en viss økning i en privat etterspørsel etter helsetjenester i den form at organ- isasjoner eller privatpersoner selv ønsker å betale for bestemte helsetjenester. Det kan ikke sies at verken det private tilbudet eller den private etterspørselen i dag utgjør noen overhengende trussel for en offentlig styrt helsesektor. Men