La economía política de la sanidad. Una perspectiva clínica Julian Tudor Hart Fundación Sindical de Estudios- CCOO de Madrid EDICIONES GPS-MADRID LA ECONOMÍA POLÍTICA DE LA SANIDAD. UNA PERSPECTIVA CLÍNICA Primera edición castellana: febrero de 2009 Promueve: Fundación Sindical de Estudios y Comisiones Obreras de Madrid Coordina: Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública Autor: Julian Tudor Hart Traducción: Diego Reverte Cejudo. Médico. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública Edita: Ediciones GPS Madrid C/ Sebastián Herrera, 14. 28012 Madrid Tel. + 34 91 527 02 29 [email protected] www.edicionesgps.es ISBN: 978-84-9721-370-7 Depósito Legal: M-10566-2009 Realización Oficina comercial: C/ Sebastián Herrera 14. 28012 Madrid Tfno: + 34 91 527 54 98 Fax: + 34 91 536 53 33 [email protected] www.unigraficas.es Sumario Agradecimientos . 7 Prólogo a esta edición . 9 Prefacio . 13 Capítulo 1. EL Servicio Nacional de Salud (NHS) como sistema creativo . 25 Capítulo 2. ¿Qué crea el NHS? . 91 Capítulo 3. ¿Cómo se crea el NHS? . 139 Capítulo 4. La propiedad del sistema sanitario . 225 Capítulo 5. La solidaridad . 279 Capítulo 6. El NHS como vanguardia de la sociedad . 317 A Mary, por todo Agradecimientos Mi esposa, Mary, dedicó una gran parte de nuestra vida a este libro y a las muchas partes que lo fueron componiendo a lo largo de nuestros cuarenta y tres años de vida en común, de los cuales ocho estuvieron dedicados a su realización mediante una larga y, a menudo, incómoda gestación. No se lo podré agradecer lo bastante. Tony Beddow, John Bunker, Iain Chalmers, Anna Donald, John Ivor Lewis, Colin Leys y Graham Watt se tomaron la inmensa molestia y tiempo que, a duras penas, pudieron robar a sus ocupaciones para darme consejos de suma utili- dad sobre los primeros borradores y el apoyo crítico sin el que, sin duda alguna, hubiese abandonado este proyecto tan excesivamente ambicioso e irrealizable. También quiero mostrar mi agradecimiento a los siguientes colegas que apor- taron comentarios críticos e hicieron lo mejor que pudieron para hacerme desarro- llar la argumentación de una manera clara y mantenerla en sus límites: Hixinio Beiras, Ros Bryar, June Clark, Franco Delzotti, Jane Elliott, Ron Frankenberg, Trisha Greenhalgh, Ajey Hardeekar, John Horder, Ben Hart, Adrian Hastings, Andrew Herxeimer, Mauri Johanssen, Pat Lewis, Irvine Loudon, Theo Macdo- nald, John Meisel, Ian Millington, Ann Oakley, Gianluigi Passerini, Malcolm Rigler, John Robson, Ron Singer, Tomi Spenser, Steve Tomlinson y Morton Warner. Ninguno de ellos tiene responsabilidad alguna en este borrador final. Por último, tengo que dar las gracias a los bibliotecarios de muchos lugares por su inagotable paciencia y cortesía, y a mi editor, Philip de Bary por no haber cambiado prácticamente en nada mi borrador final. Prólogo a esta edición Vicenç Navarro Catedrático de Políticas Públicas de la Universidad Pompeu Fabra. Este libro es de una enorme relevancia para el público español. Escrito por el Dr. Julián Tudor Hart, un médico generalista en atención primaria (general practitioner) del Servicio Nacional de Salud (Nacional Health Services, NHS) en Gran Bretaña, analiza la evolución del NHS y su situa- ción actual (con algunas reflexiones sobre su futuro) desde el punto de vista del médico que está sumergido en la práctica clínica diaria. Su visión es de una gran importancia puesto que las políticas sanitarias defi- nidas en las cámaras de los Parlamentos se traducen en cambios que afec- tan –como bien muestra el Dr. Julián Tudor Hart- la práctica clínica de una manera clara, incidiendo para bien o para mal, en tal práctica clínica. Y no hay nadie mejor para analizar esta realidad en Gran Bretaña que el Dr. Julian Tudor Hart conocido internacionalmente, (y con razón) como “el general practititoner de Gran Bretaña”. Él representa el espíritu de dedicación al paciente y al compromiso con el NHS que se ha convertido en la marca de fábrica del buen médico generalista. Persona de clara orientación y motivación progresista, de servicio a los demás, representa el modelo que los estudiantes de las áreas médicas debieran emular. Conociendo al Dr. Tudor Hart desde hace muchos años, habiendo estable- cido una sólida amistad con él, le conozco bien y se que se encontraría incómodo con esta referencia a él como modelo para otros. Su modestia es bien conocida. Pero, esta modestia no puede ni debe ocultar la enorme 10 • LA ECONOMÍA POLÍTICA DE LA SANIDAD. UNA PERSPECTIVA CLÍNICA tarea que él ha realizado en su trabajo, inspirando a miles y miles de pro- fesionales que, al escoger medicina como profesión, ofrecen su servicio a les sectores más vulnerables de nuestra población que son los pacientes. No hay, por lo tanto mejor profesional para analizar el NHS desde su entrañas que el Dr. Tudor Hart. Su larga historia de servicio y compro- miso así lo atestiguan. Pero el mérito del libro para una audiencia española va incluso más allá de la referencia y experiencia personal de médico más representativo de la atención primaria de Gran Bretaña. El hecho de que este libro sea de especial relevancia en España se debe a que el NHS sea un sistema pare- cido en muchos aspectos al Sistema Nacional de Salud en España. Ambos están financiados públicamente, con fondos generales del Estado. En este aspecto, el sistema sanitario británico y el español representan un modelo de financiación y administración pública distinto a los Seguros Naciona- les de Salud como son el caso francés o alemán. De ahí que las semejan- zas entre el sistema británico y el sistema español sean mayores que las semejanzas, por ejemplo, entre el sistema español y el sistema francés. Ahora bien, semejanza no quiere decir igualdad. Es decir, que los dos sistemas sanitarios, el británico y el español no son iguales. Hay diferen- cias muy marcadas. Por ejemplo, la mayoría de los médicos generalistas de Gran Bretaña no son ni funcionarios ni empleados de NHS. Son perso- nal contratado por la Administración Pública Sanitaria. No así en el caso español, donde el sistema de contratación laboral es distinto, con una dinámica de relaciones laborales distintas a la británica. Pero a pesar de estas diferencias hay elementos comunes. El bajo gasto público, por ejemplo, ha creado el escaso tiempo de visita del médico, cuya corrección se ha convertido en una demanda de la profesión y de la población. La dis- cusión de Julian Tudor Hart sobre este tema es fascinante y señala los ele- mentos comunes que la práctica clínica se enfrenta en ambos sistemas. Pero donde las semejanzas son mayores es en que ambos sistemas están sujetos a las amenazas de las políticas liberales propuestas por los partidos políticos conservadores y liberales y que incluyen la privatiza- PRÓLOGO • 11 ción de la financiación y de la administración de los sistemas públicos sanitarios. Y es ahí donde el libro de Julian Tudor Hart adquiere incluso mayor relevancia para un público español puesto que el NHS en Gran Bretaña ha sufrido tales reformas liberales en mayor intensidad y exten- sión que en España. El libro muestra lo que ocurre en un Servicio Nacio- nal de Salud cuando se introducen reformas sanitarias liberales. El impacto de tales reformas en la práctica clínica está bien documentado en este libro que debiera ser lectura obligatoria en nuestro país. La experien- cia detallada en el libro debería hacer reflexionar a aquellos que incluso desde sensibilidades progresistas se sienten atraídos por el mensaje libe- ral lleno de expresiones como libertad de mercado que ocultan intereses corporativos, económicos y financieros. La evidencia de las consecuen- cias negativas de este liberalismo se presenta con detalle en esta obra y corresponde a los promotores del liberalismo aportar datos que falsifi- quen el diagnóstico hecho por este libro. Ni podrán hacerlo puesto que no existen. La evidencia de que el liberalismo daña la calidad de la práctica médica y la salud de la población es enorme. Pero la mayoría de tal evi- dencia había provenido hasta ahora de la literatura científica estadouni- dense. Pero este libro documenta el daño del liberalismo en un servicio nacional de salud como el nuestro. De ahí su enorme relevancia. Es de agradecer que la Asociación en Defensa de la Sanidad Pública haya tradu- cido y distribuido esta libro en nuestro país. Prefacio "Creo que es una triste realidad que esta gran Ley, a la que han contribuido todos los partidos y que afecta a todas las capas de la sociedad, tenga un naci- miento tan tormentoso. Yo debería haber pensado y todos los políticos deberían haber deseado que los médicos les estamos abriendo un camino completamente nuevo, que tenemos que enorgullecernos de que, a pesar de que, a pesar de nuestras preocupaciones financieras y económicas, aún somos capaces de... llevar a cabo la cosa más civilizada del mundo: poner el bienestar de los enfermos por encima de cualquier otra consideración.” Aneurin Bevan, Ministro de Sanidad, hablando en el debate de la Cámara de los Comunes sobre el Servicio Nacional de Salud (NHS), febrero de 1948. “Se está planeando una entrega masiva del NHS a la gestión del sector privado en toda Inglaterra como consecuencia del programa del Gobierno de obtener 2.500 millones de libras del sector independiente. Documentos confidenciales remitidos a potenciales inversores... demuestran que muchos de los contratos de cinco años, en lugar de suplementar la prestación de servicios por el NHS, implican ‘la entrega de partes importantes de las actividades’ y el traslado de plantillas fuera del NHS. Mientras que los contratos de ‘la primera hornada’ se han centrado principalmente en la cirugía electiva rutinaria, los de ‘la segunda hornada’ van a incluir diálisis renal y estudios cardiológicos..