CANDIDATURE AU POSTE DE LIEUTENANT DE LOUVETERIE Sur la circonscription n° : Nom et prénom Adresse personnelle Date de naissance Profession Titulaire du permis de chasse depuis le : Énumération sommaire des fonctions exercées dans le domaine de la chasse (nature et date) Équipage de chiens (race, nombre et lieu du chenil) Renseignements divers : A le (signature) ATTESTATION DU CANDIDAT AUX FONCTIONS DE LIEUTENANT DE LOUVETERIE Je soussigné (Nom Prénom et adresse) atteste sur l’honneur ne pas avoir fait l’objet d’une condamnation pénale en matière de chasse, de pêche et de protection de la nature, et m’engage pendant toute la durée de mon mandat : • à entretenir, à mes frais, soit un minimum de quatre chiens courants réservés exclusivement à la chasse du sanglier et du renard, soit au moins deux chiens de déterrage, Adresse du chenil : • à porter la commission et l’insigne permettant de justifier de la qualité de lieutenant de louveterie ainsi qu’une tenue correcte et compatible avec les actions sur le terrain ( Arrêté ministériel du 14 juin 2010), • à ne pas exercer d’activité pouvant entraîner des conflits d’intérêts ou une incompatibilité légale avec les missions de lieutenant de louveterie (agent chargé de la police de la chasse, garde particulier sur sa circonscription, …..), • à informer dans le délai d’un mois la DDT du Cantal de toute condamnation, retrait de permis de chasser ou de permis de conduire. Pièces à joindre au dossier : 1 lettre de motivation, justifiant notamment des compétences cynégétiques, 1 photocopie de la carte nationale d’identité 1 photocopie du permis de chasser, datant d’au moins 5 ans 1 une photocopie du permis de conduire valide 1 certificat médical daté de moins de 2 mois justifiant de votre aptitude physique 1 photo d’identité A.................................... ,le............................ Signature Annexe à l'arrêté du 16 décembre 2009 Circonscriptions des lieutenants de louveterie 2010-2014 BeaulieuBeaulieuBeaulieu LanobreLanobreLanobre Champs-sur-TarentaineChamps-sur-TarentaineChamps-sur-Tarentaine SaintSaintSaint Champs-sur-TarentaineChamps-sur-TarentaineChamps-sur-Tarentaine SaintSaintSaint MarchalMarchalMarchal MarchalMarchalMarchal TrémouilleTrémouilleTrémouille PierrePierrePierre TrémouilleTrémouilleTrémouille ChanterelleChanterelleChanterelle MadicMadicMadic MontboudifMontboudifMontboudif ChampagnacChampagnacChampagnac VebretVebretVebret13 MontgreleixMontgreleixMontgreleix Saint-EtienneSaint-EtienneSaint-Etienne CondatCondatCondat AntignacAntignacAntignac Saint-EtienneSaint-EtienneSaint-Etienne CondatCondatCondat YdesYdesYdes AntignacAntignacAntignac YdesYdesYdes dedede Chomeil ChomeilChomeil Saint-AmandinSaint-AmandinSaint-Amandin SaignesSaignesSaignes Saint-AmandinSaint-AmandinSaint-Amandin VeyrièresVeyrièresVeyrières SaignesSaignesSaignes 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