EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LOS PAÍSES DEL CONO SUR DE AMÉRICA. História de una iniciativa internacional. 1991/2001 O CONTROLE DA DOENÇA DE CHAGAS NOS PAÍSES DO CONE SUL DA AMÉRICA História de uma iniciativa internacional. 1991/2001 Antônio Carlos Silveira Antonieta Rojas de Arias Elsa Segura Germán Guillén Graciela Russomando Hugo Schenone João Carlos Pinto Dias Julio Valdes Padilla Myriam Lorca Roberto Salvatella 2002 EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LOS PAÍSES DEL CONO SUR DE AMÉRICA. História de una iniciativa internacional. 1991/2001. O CONTROLE DA DOENÇA DE CHAGAS NOS PAÍSES DO CONE SUL DA AMÉRICA. História de uma iniciativa internacional. 1991/2001. Antônio Carlos Silveira Antonieta Rojas de Arias Elsa Segura Germán Guillén Graciela Russomando Hugo Schenone João Carlos Pinto Dias Julio Valdes Padilla Myriam Lorca Roberto Salvatella PRÓLOGO A más de 90 años de la descripción que hiciera Carlos Chagas en 1909 de laenfermedad que lleva su nombre, el vector que la transmite y el protozoario que la origina, la enfermedad sigue siendo un problema de salud pública en gran parte de los países latinos de la America continental. Aunque el nuevo parásito, la nueva enfermedad y el recién conocido papel de vectores de los hemípteros triatomíneos desde principio del siglo XX estimularon el desarrollo científico autóctono, la distribución de la morbilidad y mortalidad ha sido siempre el reflejo de la pobreza que todavía hoy afecta a la población rural de América. Desde el inicio de la década de 1950 se dispunía de los conocimientos para llevar a cabo el control de los vectores, sobre todo los intradomiciliarios que son los principales responsables de la transmisión vectorial de Tripanosoma cruzi en los países endémicos de la América. Sin embargo, en el Cono Sur, con la excepción de Argentina y Brasil, no hubo esfuerzos sostenidos en la mayoria de los países para poner en prática programas de control con continuidad temporal, contigüidad espacial y sustentabilidad finaciera necesarias que garantizaran un éxito a mediano plazo. Chile y Uruguay se sumaron a los anteriores en el decenio de 1980. Sin embargo, los recursos nunca han sido suficientes para asegurar la cobertura completa de las acciones de control en zonas con riesgo de transmisión vectorial. Los ministros de salud de los países del Cono Sur, es decir, Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay, reunidos en Brasilia en julio de 1991 en el marco de la “Iniciativa en Salud de los Países del Cono Sur” (INCOSUR), crearon una comisión intergubernamental (CI) encargada de elaborar y ejecutar un plan de acción subregional para la eliminación del Triatoma infestans vector domiciliario en esta sub-región y la interrupción de la transmisión del T.cruzi por transfusión de sangre. Una aventura y al mismo tiempo un desafio. El momento fue más que oportuno. En lo político, los aires de democracia circulaban ya por los países y se reconocía la deuda social que de larga data se debía a la siempre olvidada población rural. En lo técnico, el vector intradomiciliário, Triatoma infestans, era un blanco perfecto para las actividades de control con insecticidas de acción residual. Las acciones de control de la transmisión tuvieron por décadas el apoyo de la comunidad científica de Argentina y Brasil, que mostró la importancia de la enfermedad para el ámbito de salud del país. Ya en la década de los 80, estudios similares en Chile, Paraguay y Uruguay, financiados por el Programa Especial de Investigación y Adiestramiento en Enfermedades Tropicales (Organización Mundial de la Salud, Banco Mundial, Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo), definieron áreas epidemiológicas donde podria intervenirse en esos países. A principio del decenio de 1990, un estudio del Ministerio de Salud de Bolivia y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional reafirmó el elevado costo social y económico de la enfermedad para ese país. También fue oportuno el estudio del Banco Mundial, que por esa época mostraba que la carga de enfermedad que producia la enfermedad de Chagas en América Latina y el Caribe era sólo superada por la carga de enfermedad que producían las enfermedades respiratorias agudas, las diarreas y el SIDA. La experiencia de Brasil, y en particular de São Paulo en la década de 1970, demonstró que era posible eliminar el vector en un ámbito epidemiológico dado, si las acciones de control se mantenían en el tiempo. Por otra parte, el SIDA mostró la importancia de prevenir las enfermedades transmitidas por transfusión, una de las cuelas es la enfermedad de Chagas, con el tamizaje y descarte de la sangre donada para transfusión por donantes positivos. En sínteses, para el control de ambas vías de transmisión se contaba con acciones técnicamente factibles y socialmente aceptables, y el respaldo político existente las hacía económicamente viables. La iniciativa del Cono Sur para el control de la Enfermedad de Chagas (INCOSUR/Chagas), ha traído un nuevo impulso a acciones de lucha contra el T. infestans, dando continuidad permanente a las acciones de control a partir de 1992. Todos los países participantes acordaron en normalizar las estrategias, acciones de control y el sistema de información utilizado para hacer seguimiento de la marcha de las acciones. También se seleccionaron indicadores comunes para evaluar el proceso de eliminación. Además de adoptar estrategias, normas e indicadores comunes, se acordó usar dos mecanismos que integraban el seguimiento y la evoluación. El primero otorgó sustentabilidad política a la iniciativa, a la vez que promovió el intercambio permanente de experiencia técnica entre los países. Este consistia en visitas periódicas de grupos de evaluación (GE) constituidos por expertos de los mismos países participantes en la INCOSUR/Chagas y otros invitados. El segundo mecanismo está constituido por el foro formal de la Comisión intergubernamental, integrado por los representantes técnicos de cada Ministerio de Salud, que se reúne anualmente y de forma rotativa en los diferentes países de la iniciativa. Estas reuniones sirvieron para analizar los resultados obtenidos durante el año anterior y evaluar de forma critica los hallazgos llevados a cabo por los grupos de evaluación, a la luz de los resultados y objetivos estabelecidos. También se discuten asuntos surgidos de las actividades de campo de los programas y se toman decisiones al respecto. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) participó constantemente como Secretaria Técnica de la Iniciativa, por medio del apoyo brindado tanto a los grupos de evaluación como a la Comisión Intergubernamental. Con el respaldo de la OPS se crearon mecanismos de cooperación horizontal entre los países: así, las municipalidades limítrofes del Brasil colaboraron con el rociado de sus vecinos del Uruguay. El programa de control de Argentina colaboró con el rociado del sur de Bolivia y lo mismo ocurrió con el programa de Brasil en el norte de Paraguay. Asimismo, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay cooperaron en la capacitación de personal de Bolivia y Paraguay. El benefício de los programas quedó demonstrado por el estudio realizado en Brasil en 1995, en el cual se observa que en 20 años, el programa protegió de la infección a 277.000 habitantes, y de la muerte, a 85.000. La inversión fue de US$517 millones y el beneficio, de US$847 millones. Ya dentro de la Iniciativa, en sus 11 años de existencia, se ha invertido más de US$300 millones de los cuales 99% fueron aportes de los propios países. Si se calculan los fondos provistos en forma de préstamos por la banca multilateral (Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo), que tanto Bolivia como Brasil están pagando? Cuál ha sido el resultado de toda esta inversión y esfuerzo? La transmisión vectorial de T. cruzi se considera interrumpida en cuatro provincias de Argentina, siete estados de Brasil, y en todo Chile y Uruguay. Miles de viviendas han sido tratadas en Bolivia y Paraguay. En casi todos los países de la INCOSUR/Chagas se llevaron a cabo programas de mejoramento de la vivienda, aunque modestos. Todos los países cuentam con legislación que regula el tamizaje serológico de los donantes de sangre y el descarte de la sangre de donantes positivos. En cinco de los seis países de la Iniciativa, esas leyes se cumplen completamente. Los autores de esta publicación han sido importantes líderes de la respuesta sub-regional al desafio que plantea la eliminación de T. infestans y la interrupción de la transmisión de T. cruzi por medio de la transfusión en el Cono Sur. Los avances realizados hasta el presente son significativos, y aunque falta mucho por hacer, la meta se está alcanzando gracias a la decisión, conocimiento, experiencia y compromiso de hombres y mujeres, desde personal de alto nivel político administrativo hasta los trabajadores de campo, que en condiciones inhóspitas, realizaron directamente las acciones de control. Todos ellos son parte de un proceso que, si emula en otras regiones de América, haria de la enfermedad de Chagas cosa del pasado. Por parte de la OPS, ha sido altamente grato haber participado y liderado junto con los países ese esfuerzo subregional. Nuestra satisfacción como Organización es doble: por una parte, por haber contribuido a mejorar la situación de salud combatiendo un flagelo continental. Por otra, porque los resultados son expresión de la fuerza del Panamericanismo, en el cual las acciones de los países en conjunto se potencian y esta sinergia ha superado barreras políticas y económicas momentáneas que han ocurrido en cada país por separado. Así, el todo resultante es mayor que la suma de sus partes, verdadera expresión del potencial y la capacidad del Panamericanismo como filosofia de la promoción de salud en nuestra región. George A. O. Alleyne Diretor Organización Panamericana de la Salud “Dada a grande extensão da endemia, a difusão do inseto transmissor em vastas regiões do paíz, a infestação total dos domicílios nas zonas ruraes, sem duvida este problema sanitario offerece difficuldades praticas, todas de ordem economica.