INVESTIGACIÓN ORIGINAL La percepción del personal médico sobre la salud materna: una etnografía en la Sierra de Totonacapan, Veracruz, México Niels Michael Dörr Introducción Mapa Sierra de Totonacapan, La salud materna es un tema complejo. En 2010, Veracruz, México la tasa mundial de mortalidad materna (MM) seguía siendo de 240 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos. En América Latina, según la ONU (UN, 2013), era de 72. A pesar de los avances positivos en las áreas de "atención del parto por personal capacitado", "atención prenatal" y “uso de métodos anticonceptivos modernos” (MAM) (UN, 2013), es cuestionable por qué la salud materna en la región no mejora en la medida adecuada, tomando en cuenta la MM (Lozano et al., 2011). Por tanto, se hace necesario examinar la forma en que los grupos de población vulnerable, como Fuente: cuenta-la-historia-que.blogspot.com las personas que viven en pobreza o las que son parte de pueblos indígenas, están siendo población indígena es inferior a la de otros afectados por este problema. En 2008, 20.9% de grupos. En términos de salud materna, las tasas todos los mexicanos vivía en pobreza extrema, la de mortalidad y morbilidad son cual se concentraba en las zonas rurales, con el significativamente más altas (Gracey y King, 33,5% (Iniguez-Montiel y Kurosaki, 2018). En 2009). Una encuesta realizada en 2006 por el 2005, se estimaba que vivían en el país 9,8 Instituto Nacional de la Mujer mostraba que las millones de indígenas, lo que representaba el mujeres indígenas utilizaban MAM con mucho 9,5% del total de su población (PNUD, 2010). menos frecuencia que las no indígenas. En las En 2002, la pobreza extrema en las comunidades zonas rurales solo 48,9% de las mujeres indígenas (es decir, aquéllas en dónde más del indígenas en edad reproductiva utilizaban los 70% de la población es indígena) era de MAM, en comparación con el 61,1% de las no alrededor del 68,5% (Hall y Patrinos, 2006). indígenas (INMujer, 2009). En vista de la complejidad del debate acerca de En 2012, la población indígena recibió más identidad y etnicidad, las encuestas estadísticas apoyo de los programas sociales, que la no deben ser evaluadas de manera crítica (Schmal, indígena. Es notable que más del 50% tuvo sin fecha). Diversas publicaciones han apoyo a través de un programa de nutrición o del demostrado que el estado de salud de la Programa Oportunidades. Por otro lado, la situación del seguro de saludo de la población Dr. Niels Michael Dörr. Médico. Instituto de indígena mejoró significativamente entre 2006 y Investigaciones en Educación, Universidad 2011, pues si bien 64,9% no lo tenía, en 2006, en Veracruzana; Instituto de Historia de la Medicina 2012 esta proporción disminuyó a 22,1%. En Universidad Justus-Liebig de Giessen. 2012, el 61,9% estaba afiliada al Seguro Popular Correo-w: [email protected] de Salud (Leyva-Flores et al., 2013). Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 180 -volumen 13, número 3, septiembre – diciembre de 2020. Esta publicación, basada en datos empíricos de el concepto debe seguir utilizándose, ya que aún una investigación alemana mayor que tuvo el no se ha producido ninguna mejora perceptible propósito de elaborar una tesis doctoral en con respecto a la salud comunitaria (Ramírez medicina (Límites y posibilidades de la medicina Hita, 2011). Por lo tanto, esta publicación intenta intercultural para la salud materna en la Sierra también aclarar las siguientes cuestiones: de Totonacapan, México; http://geb.uni- ¿Cuáles son las posibilidades y limitaciones del giessen.de/geb/volltexte/2018/13910/) presenta concepto de la medicina intercultural? ¿Qué una perspectiva acerca de la salud materna en beneficios puede tener el concepto para de la una región rural del Estado de Veracruz. Se AM? ¿Qué aplicaciones son favorables y cómo enfoca en barreras estructurales y socioculturales se pueden implementar? entre la población local, la atención médica (AM) y la percepción del personal médico (PM) "...el medico es el que decide" con respecto a los pacientes atendidos. La mayoría de las investigaciones sobre este tema se El presente artículo tiene su base en trabajo de dirigen a las barreras existentes por parte de los campo. Para el primer grupo focal se llevó a pacientes, p. ej., aspectos socioeconómicos cabo una capacitación en salud dentro del marco (Titaley et al., 2010). Al contrario, la del Programa Oportunidades, que eran investigación acerca de los factores que afectan obligatorias para embarazadas subvencionadas. al PM está subrepresentada hasta la fecha Los temas principales aludieron a los factores de (Holmes, 2012). La percepción del PM que se riesgo del embarazo y del parto, la enfrenta a la AM en las regiones rurales es de sensibilización acerca de síntomas y las medidas particular interés en esta publicación. El presente preventivas. El grupo estaba conformado por 19 artículo concluye con una perspectiva que se mujeres embarazadas, un marido, una intérprete centra en las posibilidades y limitaciones de la de totonaco y el investigador. El objetivo era medicina intercultural (MI). investigar la percepción de los participantes con respecto a las ventajas y desventajas del parto Marco teórico institucional. Al comienzo del grupo focal, las participantes se mostraron sorprendidos por el El concepto de MI tiene tradición en México en formato del evento, el cual habitualmente estaba el contexto de la AM de la población indígena orientado hacia la capacitación. Además, al (Lerín-Piñón, 2004). El trabajo del antropólogo principio les parecía inusual revelar su opinión Gonzalo Aguirre Beltrán es considerado pionero sobre la AM. A la reticencia de los participantes y de particular relevancia. En 1954, Aguirre se reaccionó con la afirmación: “Así que todo Beltrán solicitó incluir este concepto en los está bien en el hospital”. Particularmente programas nacionales de salud (Aguirre Beltrán, impresionante fue la argumentación de una 1994). Especialmente, se utiliza hoy en día en el participante: contexto de la cultura indígena y la medicina tradicional (Menéndez, 2006). Otras De hecho, nos hacen firmar el consentimiento de características se asocian con menos frecuencia a que queremos tener el dispositivo [intrauterino] y la MI. si uno no puede, pues el marido. Yo digo, ahí ya es una negligencia, te obligan y realmente es La población que vive en pobreza ha sido uno, como dueño de nuestro cuerpo, si no queremos, nadie nos puede obligar a nada que no descuidada en este sentido (Ramírez Hita, 2011). queremos. Precisamente por eso mucha gente no En la política de salud mexicana, el concepto se quiere ir a que les atienda en los hospitales o que entiende, generalmente, como la adaptación de la les atienda el médico, porque realmente el AM a la realidad local, con el fin de superar las médico es el que decide, no uno. Te lo ponen así barreras culturales para así mejorar la AM, nada más, aunque no nos quede. principalmente, de la población indígena (Campos Navarro et al., 2017). Pero, en general, Anteriormente, ya se había realizado una no existe una definición común (Salaverry, observación participante en el hospital regional, 2010). La comprensión política y la consiguiente pero nunca se habían expresado denuncias de tal aplicación de la MI son criticadas en la literatura envergadura. Después del grupo focal surgieron antropología. Una crítica es que el concepto se algunas preguntas que influyeron y enfocaron el aplica sin evidencia significativa (Salaverry, discurso de la investigación: ¿Por qué la relación 2010). Por otro lado, se plantea la cuestión de si médico-paciente era tan patriarcal? ¿Qué impide Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 181 -volumen 13, número 3, septiembre – diciembre de 2020. una interacción satisfactoria? ¿Qué efecto tiene La autorización para realizar el trabajo de campo esta práctica para la salud materna? ¿Por qué se obtuvo a través de la Universidad Veracruzana nunca ha habido quejas o denuncias mientras la Intercultural en Xalapa y del Departamento de observación participante en el hospital regional? Salud de Veracruz (Distrito No. III Poza Rica). ¿Por qué las mujeres siguen asistiendo Se respetó el anonimato de los informantes, sin diariamente al hospital regional para dar a luz? cambiar el contenido de las entrevistas. Se comunicó a todos los informantes sobre el Métodos registro de los datos recogidos y estuvieron de acuerdo en su uso. El trabajo de campo se basó en observación participante extendida en la Sierra de Introducción al campo Totonacapan (ST). La investigación se llevó a cabo en instituciones médicas de tres municipios La ST es una región indígena de Veracruz de la región: en el hospital regional de la ST en (Valderrama, 2005). Históricamente, la población Entabladero (Hospital de la Comunidad vulnerable se concentra aquí (Ortiz Espejel, Entabladero) y en dos centros de salud 1995), en gran parte, viviendo en pobreza municipales: el de Coyutla y el de Filomeno extrema (CONEVAL, 2015). Todos los Mata. Las instituciones médicas de la región municipios de la región están oficialmente ofrecieron la oportunidad de observar y clasificados como indígenas (CDI, 2006), se comprender los valores centrales de la sociedad hablan tanto el español como el totonaco. En local (Long et al., 2008). Filomeno Mata, p. ej., 97% de la población habla una lengua indígena y 32% solo su lengua Durante un total de nueve meses entre 2011 y (INLAI, 2008). 2012, el investigador principal, un estudiante de medicina formado en metodología de Diez años antes del trabajo de campo, el hospital investigación cualitativa, participó tanto en el regional, una institución pública, fue construido hospital regional como en los centros de salud. para mejorar la AM en la región. Durante la Era un miembro activo y pasivo del equipo realización de la investigación, el hospital médico, vivía al lado del hospital y participaba regional ofreció AM a los pacientes no en la vida diaria de la comunidad.