UNIONE DEI COMUNI DELLA VAL DI MERSE Comuni di Chiusdino – Monticiano – Murlo – Sovicille (Provincia di Siena) CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA RICHIESTA DI INVITO ALL’INDAGINE DI MERCATO PER L’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE A PROCEDURA DI AFFIDAMENTO DIRETTO SUDDIVISA IN N. 5 LOTTI AI SENSI DELL’ART. 1 CO. 2 LETT. A) DEL D.L. N. 76/2020 (SEMPLIFICAZIONI) PER L'ACQUISIZIONE DEI SERVIZI ASSICURATIVI PER L’UNIONE DEI COMUNI DELLA VAL DI MERSE – PERIODO 31.12.2020/31.12.2021. IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________ NATO A ___________________________ IL ______________________, NELLA SUA QUALITÀ DI _______________________________________________ (eventualmente ) giusta PROCURA (GENERALE /SPECIALE ) _______________________ IN DATA __________________ A ROGITO DEL NOTAIO _______________________________ N. REP .___________ DEL ______________________ AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE IL SEGUENTE SOGGETTO : _______________________________________________________________________________________ CON SEDE IN ______________________________________________________________________________ C. F.___________________________________ E P . IVA ____________________________________________ ALBI : ___________________________________________________________________________________ INPS : SEDE DI _______________________________________ - MATRICOLA _____________________________ INAIL : SEDE DI ________________________ - MATRICOLA ___________________ P.A.T. ____________________ CCNL : ___________________________________________________________________________________ MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE AD ESSERE INVITATO A PARTECIPARE AL PRESENTE APPALTO PER I SEGUENTI LOTTI : (METTERE LA X PER OGNI LOTTO AL QUALE SI È INTERESSATI AD ESSERE INVITATI ) [ ] LOTTO 1 Polizza RCT/O CIG: Z8E2F4A66C [ ] LOTTO 2 Polizza Incendio CIG: Z8C2F4A6DD [ ] LOTTO 3 Polizza Infortuni CIG: Z702F4A729 [ ] LOTTO 4 Polizza RCAuto CIG: Z782F4A75B [ ] LOTTO 5 Polizza Kasko CIG: Z082F4A790 Sede legale dell’Unione dei Comuni della Val di Merse: Via Tiberio Gazzei, 24 – 53030 Radicondoli (SI) Sede secondaria: Via Roma n. 46 - 53018 Sovicille (SI) Tel. 0577 – 790610/790901 Fax 0577 – 790592 Codice Fiscale 92050890521 Partita I.V.A. 01253330524 Centrale Unica di Committenza: Tel 0577/049233 Mail: [email protected] PEC: [email protected] UNIONE DEI COMUNI DELLA VAL DI MERSE Comuni di Chiusdino – Monticiano – Murlo – Sovicille (Provincia di Siena) CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL’ART. 76 DEL DPR 445/2000 DICHIARA o di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.; o di non trovarsi nella situazione prevista dall’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165; o di essere iscritto al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato per attività coerenti a quelle oggetto dell’appalto (se impresa italiana o straniera avente sede operativa e/o legale in Italia) ovvero di essere in possesso di equivalente dichiarazione di iscrizione al registro professionale dello Stato di appartenenza (se impresa straniera); o di essere in possesso dell'autorizzazione all'esercizio delle attività assicurative in Italia per i rami afferenti le coperture assicurative relative a ciascun lotto oggetto del presente appalto per cui si intende partecipare, rilasciata dall'IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni) o altra documentazione analoga rilasciata dal Ministero del Bilancio e della Programmazione Economica (oggi ministero per lo sviluppo economico) ai sensi del T.U. Approvato con DPR 449/ 1959 e s.m.i, del D.Lgs. 175/ 1995 e/o dal CIPE, all’esercizio in Italia nei rami assicurativi relativi ai lotti cui gli operatori economici intendano partecipare (per le imprese aventi sede legale in Italia)., ai sensi del D.Lgs. 209/2005 o di avere effettuato una raccolta premi annuale nel ramo danni, nel triennio 2017/2019, pari almeno a 2 volte l’importo di ciascuno dei lotti per i quali chiede di concorrere. o di avere gestito correttamente e senza rilievi, negli ultimi tre anni rispetto alla data di pubblicazione del bando (01.01.2017-31.12.2019), almeno 3 (tre) servizi assicurativi in un ramo analogo a quello del lotto/dei lotti per cui si intende partecipare, a favore di Enti pubblici o privati, per un importo totale (la somma dei tre servizi) almeno pari all’importo complessivo posto a base di gara per il lotto per cui si partecipa. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Con la sottoscrizione del presente modulo acconsento ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti dell’informativa di cui all’art. 11 dell’Avviso di indagine di mercato. Data ________________ Il suddetto documento, compilato e firmato digitalmente dal/dai soggetto/i competenti, deve essere inserito sul sistema START nell’apposito spazio predisposto dall’Amministrazione, così come indicato nell’Avviso di indagine di mercato. Sede legale dell’Unione dei Comuni della Val di Merse: Via Tiberio Gazzei, 24 – 53030 Radicondoli (SI) Sede secondaria: Via Roma n. 46 - 53018 Sovicille (SI) Tel. 0577 – 790610/790901 Fax 0577 – 790592 Codice Fiscale 92050890521 Partita I.V.A. 01253330524 Centrale Unica di Committenza: Tel 0577/049233 Mail: [email protected] PEC: [email protected] .