Liste des documents à fournir Accueil de Loisirs de Mazirot Vacances d’automne 2017 Afin de valider l’inscription de votre enfant, merci de bien vouloir remplir ou fournir les documents suivants : DOSSIER D’INSCRIPTION Dossier de renseignements et d’autorisations datées et signées (ce dossier) Fiche sanitaire de liaison datée et signée. Photocopie du carnet de santé : pages des vaccinations à jour. Fiche de renseignements (veillez à ce que le nom de l’enfant apparaisse bien) Merci de remplir une fiche par enfant Chèque d’acompte de 20 €, libellé à l’ordre de la FDFR des Vosges L’enfant : Attestation QF, documents d’aides aux loisirs ou aux vacances : CAF, MSA, Mairies, CE…(aucune aide ne sera déduite sans justificatif). NOM (en capitales) : ............................................................................ Nous restons à votre disposition, n’hésitez pas à nous contacter pour Prénom : ............................................................................................. tout renseignement ou problème rencontré. Date de naissance : ............................. Lieu de naissance : .............................. Centre Social l’Arboré-Sens Les responsables légaux : Fédération Départementale des Foyers Ruraux des Vosges Responsable 1 : Mère Père Autre : ......................... 58, route de Neufchâteau 88500 POUSSAY Nom : ................................................. Prénom : ............................................. Adresse : ............................................................................................................ Coordination Accueil de loisirs : .......................................................................................................................... Julien NEU - 03.29.37.86.92 - [email protected] Tél. domicile : ..................................... Tél. mobile : ........................................... Directrice Accueil de loisirs Poussay - Mazirot - Ambacourt : Tél Travail : ....................................... Courriel : ................................................. Frédérique LOUDIN - 06.89.27.96.68 - frédé[email protected] Responsable 2 : Mère Père Autre : ......................... Directrice Accueil de loisirs P’tit Xaintois - Baudricourt : Nom : ................................................. Prénom : ............................................. ne pas jeter sur la voie publique voie la jeter sur pas ne Léa PERICARD - 03 29 37 30 62 - [email protected] Adresse : ............................................................................................................ - .......................................................................................................................... Tél. domicile : ..................................... Tél. mobile : ................................. Tél Travail : ....................................... Courriel : ................................................. Commentaires : ……………………………………………………………………… 88 FDFR la par Imprimé …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Je soussigné(e), Mlle, Mme, M..................................................... atteste que les renseignements ci-dessus sont exacts Signature : Fiche d’autorisations Parentales Participations Je soussigné(e), Mlle, Mme, M................................................................ Présence : Père, mère, tuteur légal de l’enfant : ....................................................... Mon enfant sera présent : La semaine complète 1) autorise n’autorise pas Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi mon enfant à quitter seul l’accueil. Tarification : 2) autorise mon enfant à partir avec les personnes ci-dessous : Nom Prénom Tarif Semaine Nom/Prénom/Lien de parenté : ............................................................... 1er ………………………………………………… ……………………… ................................................................................................................... enfant Nom/Prénom/Lien de parenté : ............................................................... ème ………………………………………………… ……………………… ................................................................................................................... 2 enfant ………………………………………………… ……………………… et + Nom/Prénom/Lien de parenté : ............................................................... ………………………………………………… ……………………… ................................................................................................................... Organisme versant les prestations familiales : Nom/Prénom/Lien de parenté : ............................................................... ................................................................................................................... CAF MSA □ Autres (précisez) : …………………... Numéro carte Foyer Rural 2017/2018 : …………………..…………. 3) Personnes à prévenir en cas d’urgence : Une adhésion par année scolaire et par enfant. Nom/Prénom : ……………………………….. Tél :……………………………... Garderie Nom/Prénom : ……………………………….. Tél :……………………………... Afin de répondre à des demandes, nous mettons en place un temps de gar- Nom/Prénom : ……………………………….. Tél :……………………………... derie avant (de 8h00 à 8h30) et après (de 17h30 à 18h00) l’accueil de loisirs. Ce temps limité à 30 minutes est payant : 0,80 € la demi-heure. 4) autorise n’autorise pas Merci de nous indiquer si vous utiliserez ce service : La FDFR des Vosges et l’équipe d’animation à prendre et à utiliser des Lundi : Mardi : Mercredi : Jeudi : Vendredi : photographies sur lesquelles apparait mon enfant et renonce à tous re- cours concernant les droits liés à l’utilisation de cette image dans le Matin Matin Matin Matin Matin cadre des activités de l’accueil et de sa promotion. Soir Soir Soir Soir Soir Fait à ..................................., le ................................. Merci de nous indiquer si vous avez des besoins différents : Signature : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... .