Anexos Anexo I - WHOQOL - OLD &J& ~ ÍOOOHM ~II oxeuv Anexo III - índice de Barthel Apêndices Apêndice I - Consentimento Informado * * C * IPBeja TITI LITÉCNICO de Beja Instituto Escola Superior 'LITÉCNICO r de Beja L d U C a Ç 0 O Instituto Politécnico de Beja Escola Superior de Educação de Beja Mestrado Psicogerontologia Comunitária Tese de Mestrado Consentimento Informado Solicito a sua autorização e disponibilidade para participar nas atividades que lhe vão ser apresentadas, devendo preencher cada um dos excercício de forma adequada. Todas as atividades propostas, fazem parte de um estudo referente ao projeto final de Mestrado em Psicogerontologia Comintária, orientada pelo Professor Doutor Pereirinha Ramalho. Saliento que a informação recolhida será tratada e analisada pormenorizadamente num estudo sobre "A qualidade de vida de idosos Institucionalizados com a doença de Azheimer”, sendo no final proposto um programa de desenvolvimento cognitivo do idoso institucionalizado com a doença de Alzheimer. Desta forma, quero desde já agradecer o seu contributo, bem como o tempo despendido, e assegurar uma vez mais que todos os dados recolhidos serão tratados de forma confidencial e anónima. Autorização do idoso Apêndice II - Questionário Psicossocial Questionário O presente inquérito destina-se a recolher dados reais que permitam à aluna do 2.° ano do Mestrado em Psicogerontologia Comunitária, da Escola Superior de Educação de Beja, identificar o nível de qualidade de vida dos idosos institucionalizados com a doença de Alzheimer. Para que isso possa ser possível, é muito importante a sua colaboração. Todos os dados recolhidos serão tratados de forma confidencial e anónima. Questionário n.° Data:___ / ___ / Tema I - Dados Sociodemográficos 1.1. Género 1) Masculino 2) Feminino 1.2. Idade 1) 50-55 2) 56-61 3) 62-67 4) 68-73 5) 74-79 6) 80-85 7) 86 ou mais 1.3. Nacionalidade 1) Portuguesa 2) Brasileira 3) Guineense 4) Cabo-Verdiana 5) Angolana 6) Ucraniana 1.4. Estado Civil 1) Solteiro/a 2) Casado/a 3) União de Facto 4) Divorciado/a 5) Separado/a 6) Viúvo/a 1.5. Residência 1) Albernoa e Trindade 2) Baleizão 3) Beringel 4) Cabeça Gorda 5) Mombeja e Santa Vitória 6) Nossa Senhora das Neves 7) Santiago Maior e São João Batista 8) Santa Maria e Salvador 9) Salvada e Quintos 10) Santa Clara do Louredo 11) São Matias 12) Trigaches e São Brissos 1.6. Qual a profissão que exercia 1) Doméstica 2) Trabalhador/a rural 3) Costureira 4) Comerciante 5) Professor/a 6) Outra?____________________ 1.7. Quais as suas habilitações literárias? 1) Analfabeto/a 2) Sabe ler/escrever 3) 4.° Classe 4) 6.°Classe 5) 9.° Ano 6) Ensino Industrial, Comercial 7) Ensino Secundário ou Equivalente 8) Ensino Superior Tema 2 - Processo de Institucionalização 2.1. Regime de Institucionalização 1) Centro de Dia 2) Lar 2.2. Principal razão da Institucionalização 1) Doença 2) Isolamento 3) Incapacidade Física 4) Viuvez 5) Outra____________ 2.3. Gosta de viver na Instituição? 1) Sim 2) Não 2.4. Há quanto tempo vive na Instituição? ________ 2.5. Quem teve a iniciativa da Institucionalização? 1) Própria 2) Familiares 3) Amigos/ Vizinhos 4) Técnicos de Serviço Social 2.6. Recebe visitas com frequência? 1) Sim 2) Não 2.7. Quem normalmente o/a vista? 1) Filho (s) 2) Neto (s) 3) Marido/Mulher 4) Companheiro(a) 5) Vizinhos/amigos 6) O utro_________ Apêndice III - Pedido de Autorização Boa noite, Sou a Alexandra Silvestre, aluna do Mestrado em Psicogerontologia Comunitária da Escola Superior de Educação de Beja. Encontro-me neste momento na fase final do curso, estando a realizar a prova final, intitulada de "projeto de intervenção". Como tal, estou a realizar um estudo sobre a institucionalização de idosos com a doença de Alzheimer, e por esse facto, queria solicitar a vossas exemas, a autorização para a realização desse mesmo estudo na vossa instituição. O estudo tem como base a realização de um inquérito pessoal, e de 3 testes de avaliação diagnóstica alusivos ao tema em questão. Queria então, se possível solicitar a minha deslocação à vossa instituição no dia 11 de Fevereiro de 2016. Aguardo atentamente uma resposta breve de vossa parte. Sem mais assunto, Cumprimentos Alexandra Silvestre.