DISTRETTO SOCIO-ASSISTENZIALE “ A” (PROVINCIA DI FROSINONE) L. 328/2000 Comuni di: Acuto, Alatri , Anagni, Collepardo, Filettino, Fiuggi, Guarcino, Paliano, Piglio, Serrone,Sgurgola, Torre Cajetani,Trevi nel Lazio, Trivigliano, Vico nel Lazio. Azienda Sanitaria Locale, Terzo Settore, Provincia di Frosinone Piazza Caduti di Nassiriya snc - 03011 ALATRI (FR) Ufficio di Piano: Tel. 0775.4478210/11 - Fax: 0775.4478209 Comune Capofila Servizio Sociale Distrettuale: Tel. 0775.4478213 Alatri Coordinamento Distrettuale Terzo Settore: Tel 0775.889054 e-mail: [email protected] sito internet: www.distrettosocioassistenziale.it Distretto Socio Assistenziale A Alla c.a. del Signor Sindaco Comune di …………………………… Richiesta Servizio di Assistenza Domiciliare IL SOTTOSCRITT.. …………………………………………………………….NATO A …………………………….. IL……………….. RESIDENTE……………………………….IN VIA………………………………………………N……….TEL…………………… CHIEDE DI usufruire del servizio di assistenza domiciliare, per le seguenti prestazioni: ……………………………………………………………………………………………………………………………… OVVERO CHIEDE CHE IL/LA SIG………. ……………………………………………….NATO A ………………….RESIDENTE A……………….. IN VIA…………………………………N……….TEL…………………… tel_____________possa usufruire del servizio di assistenza domiciliare, per le seguenti prestazioni: ……………………………………………………………………………………………………………………………… A CORREDO DELLA PRESENTE SI ALLEGANO: 1. AUTOCERTIFICAZIONE (MODELLO A) 2. EVENTUALE VERBALE DI INVALIDITA’ CIVILE 3 .DICHIARAZIONE ISEE 4 .DICHIARAZIONE DI CONSENSO ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Data _______________ Firma per esteso e leggibile del richiedente _______________________ 1 AFAD /C Albo Fornitori Accreditati per il Servizio Assistenza Domiciliare Sezione Cooperative e Consorzi COOPERATIVA SEDE TELEFONO FAX COORDINATORE TEL. OPERATIVA REFERENTE O.S.A. Frosinone 0775 212254 0775/ 251045 Dr.ssa D’Alatri 345.72532090 Via Piave 10 Roberta ARCOBALENO Colleferro 06/97237073 06/ 97200356 Dr.ssa Serbini Elisa 334.8918634 Via Colledoro 5 e 45 NUOVE Frosinone 0775/874351 0775/7874352 Dr.ssa Serena 0775.874351 RISPOSTE Via Casone,13 Paolucci 329.9189229 H - ANNO ZERO Sede operativa 06/5565885 0775/459050 Dr.ssa Martina Agnoli 392.9640421 Alatri 0775/520252 346.1854367 MILLENIUM Sant’Elia 0776/429651 0776/351191 Dr.ssa Chiara 333.2310208 Fiumerapido Cacciotti Via Roma 03049 CONSORZIO 03100- Frosinone 0775/835037 0775/835061 Dr.ssa Barbara Uspini 340.8273166 PARSIFAL 333.2952263 Finisterrae CONSORZO 03100 Frosinone 0775/870454 0775/820163 VALCOMINO Via Madonna della Consociate: Neve, 7 – Cooperativa AUXILIUM Alatri Via Martiri 0775/441952 0775/407089 Dr.ssa Sara Gatta 388.1949331 Ungheresi 14 Cooperativa LE M.S.Giov.Campano RADICI Via Reditoto 50 0776/899197 0776/899197 Dr.ssa Idea Lucidi 0775/728778 393.9372894 Soc. Coop. Sociale Via Sambuco 0863.497234 0863.497234 Dr.ssa Giovanna 346.0912157 Leonardo Avezzano Rodrigo Via Licino Refice 800.392.001 Frosinone 2 AFAD /SO Albo Fornitori Accreditati per il Servizio Assistenza Domiciliare Sezione Singoli Operatori Aggiornata a dicembre 2011 Fornitore SEDE OPERATIVA TELEFONO FAX Linucci Aurelio 0775 739038 0775 739038 Via Cerere Navicella 18/D Anagni Renzini M. Letizia 0775 739038 0775 739038 Via Cerere Navicella18/D Anagni Bilgi Silvia Via Torrente Cosa Alatri 0775 443095 348 9240988 3335609169 3 mod.A DISTRETTO SOCIO-ASSISTENZIALE “ A” (PROVINCIA DI FROSINONE) L. 328/2000 Comuni di: Acuto, Alatri , Anagni, Collepardo, Filettino, Fiuggi, Guarcino, Paliano, Piglio, Serrone,Sgurgola, Torre Cajetani,Trevi nel Lazio, Trivigliano, Vico nel Lazio. Azienda Sanitaria Locale, Terzo Settore, Provincia di Frosinone Piazza Caduti di Nassiriya snc - 03011 ALATRI (FR) Ufficio di Piano: Tel. 0775.4478210/11 - Fax: 0775.4478209 Comune Capofila Servizio Sociale Distrettuale: Tel. 0775.4478213 Alatri Coordinamento Distrettuale Terzo Settore: Tel 0775.889054 e-mail: [email protected] sito internet: www.distrettosocioassistenziale.it AUTOCERTIFICAZIONE LA/IL NATA/O A IL SOTTOSCRITTA/O RESIDENTE A ……………………. IN VIA/PIAZZA N. CODICE FISCALE AI SENSI DELLE LEGGI 04/01/1968 N.15, 07/08/1990 N.241, 15/05/1997 N.127 E 16/06/1998 N.191, DEL D.P.R. 20/10/1998 N.403 NONCHÉ DELLE CIRCOLARI 02/02/1999 N.2 DEL MINISTERO DELL'INTERNO E 05/02/1999 N.1.1.26/10888/9.84 DELLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI DICHIARA NEL PROPRIO INTERESSE, I SEGUENTI STATI, FATTI O QUALITÀ PERSONALI RIGUARDANTI IL BENEFICIARIO LA SIG.RA/RE È ____________________________________NATO/A A_____________________IL_____________ RESIDENTE A ……………………………IN VIA/PIAZZA___________________________N.________ C.F.____________ B. CHE IL NUCLEO FAMILIARE DEL BENEFICIARIO È COSÌ COMPOSTO: 1. DICHIARANTE 2. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA COGNOME DATA DI NASCITA PROFESSIONE 3. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA COGNOME DATA DI NASCITA PROFESSIONE 4. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA COGNOME DATA DI NASCITA PROFESSIONE 5. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA COGNOME DATA DI NASCITA PROFESSIONE 6. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA COGNOME DATA DI NASCITA PROFESSIONE 7. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA COGNOME DATA DI NASCITA PROFESSIONE firma formula di consenso al trattamento dei dati Dichiaro di rendere il mio consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 Firma 4 .