NYE PPT Indre Salten Beiarn, Fauske, Saltdal, Steigen, Sørfold Vertskommune Fauske. Besøksadresse: Storgata 52. Tlf. 75 60 45 30 UNNTATT FRA OFFENTLIGHET. OFF.LOVEN § 13 JFR. FORVALTNINGSLOVEN § 13 Kontorer: Postadr.: Besøksadr.: Telefon: Telefax: E-mail: Fauske Boks 166, 8200 Fauske Storgata 52 75 60 45 30 75 64 14 41 [email protected] Lokalkontor Rognan 75 68 22 34 Avd. Steigen Rådhuset 93 23 63 44 75 77 88 72 HENVISNINGSSKJEMA – BARNEHAGE OG GRUNNSKOLE GJELDER Etternavn Fornavn og mellomnavn Født Adresse Poststed Tlf Mobiltlf Språk barnet/eleven bruker Gutt mest Jente Barnehage/skole: Avdeling/trinn: Dersom familien er minoritetsspråklig, er det behov for tolk? Hvilket språk? FORELDRE/FORESATTE/ANDRE som har rett til informasjon i saken Mor – for og etternavn Tlf. privat Mobiltlf Tlf. arbeid Adresse Poststed Arbeidssted Far – for og etternavn Tlf. privat Mobiltlf Tlf. arbeid Adresse Poststed Arbeidssted Annen omsorgsperson/ – for og etternavn Tlf. privat Mobiltlf Tlf. arbeid Adresse Poststed Arbeidssted BARNEHAGE/SKOLE Navn Avdeling/Årstrinn Plass i SFO Adresse Ped.leder/Kontaktlærer Tlf Mobiltlf Poststed Evt. annen kontaktperson OPPLYSNINGER FRA BARNEHAGE/SKOLE: Side 3 1. HENVISNINGSGRUNN (kryss av, skriv stikkord) Psykososiale vansker: Språkvansker: Lese – skrivevansker: Matematikkvansker: Kommunikasjonsvansker: Syn/hørsel: Andre årsaker: 2. Når startet vanskene og hvordan ble de oppdaget: 3. Andre instanser barnehagen/skolen samarbeider med: 4. Når ble saken diskutert med PPT i dialogmøte i barnehagen/skolens s-team: 5. Vedlegg – skole Referat s-team event. andre referat Kartlegging og dokumentasjon del 1 og del 2 Språk 6 - 16 ADDES Carlsten, andre kartleggingsprøver på trinnet Vurderingsskjema Karakterutskrift Resultat kartlegger Lokal læreplan i fag Ved rehenvisning legges også IOP, årsrapport, siste enkeltvedtak ved Annet: 6. Vedlegg – barnehage Referat fra dialogmøte event. andre referat Kartlegginger (TRAS, Alle med, Mio, B-prøven, observasjoner barnehagen har gjort) 7. Hva ønskes at PPT skal gjøre i denne saken Kartlegging/utredning Konsultasjon/veiledning til barnehageansatte/lærer(e)/SFO-ansatte Bistand i utvikling av tiltak i barnehage/skolen Observasjon Sakkyndig vurdering Rehenvisning/Sakkyndig vurdering 8. Samtykke og tillatelse fra foresatte til å innhente opplysninger/innlede samarbeid: Jeg/vi har lest igjennom henvisning og vedlegg. Jeg/vi samtykker i henvisningen. Kontorer: Postadr.: Besøksadr.: Telefon: Telefax: E-mail: Fauske Boks 166, 8200 Fauske Storgata 52 75 60 45 30 75 64 14 41 [email protected] Lokalkontor Rognan 75 68 22 34 Avd. Steigen Rådhuset 93 23 63 44 75 77 88 72 Side 4 I forbindelse med henvisning til PPT Indre Salten samtykker jeg/vi til å innhente opplysninger/ samarbeid med andre instanser i forbindelse med utredning og kartlegging. Dette gjelder kun opplysninger som er aktuelle for det videre arbeidet og oppfølgingen hos PPT. Samtykket må skrives under av begge foreldre dersom begge har foreldreansvar. Barnehage/skole Helsestasjon/skolehelstjenesten Barnevernstjenesten BUP Fastlege Logoped Fysioterapeut Nordlandssykehuset Andre, spesifiser: 9. Foresattes underskrift Sted/dato: Foresattes underskrift: Sted/dato: Foresattes underskrift: 10. Henvisningsskjema uttfylt av Navn Funksjon/stillingsbetegnelse - Henvisende instans 11. Styrer/Rektors underskrift Dato Underskrift Kontorer: Postadr.: Besøksadr.: Telefon: Telefax: E-mail: Fauske Boks 166, 8200 Fauske Storgata 52 75 60 45 30 75 64 14 41 [email protected] Lokalkontor Rognan 75 68 22 34 Avd. Steigen Rådhuset 93 23 63 44 75 77 88 72 .