PKB XXVI 2018 Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) XXVI Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah 2018 “Controversies in Internal Medicine” PROCEEDING BOOK Prime Plaza Hotel- Gedung Angsoka Lantai 4 RSUP Sanglah Denpasar 1-3 November 2018 EDITORS : Prof. DR. dr. I Made Bakta, Sp.PD-KHOM, FINASIM Prof. DR. dr. I Dewa Nyoman Wibawa, Sp.PD-KGEH, FINASIM Prof. DR. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD Prof. DR. dr. Tjok Raka Putra, SpPD-KR Prof. DR. dr. K Tuti Parwati, SpPD-KPTI Prof. DR. dr. IB Ngurah Rai, SpP (K) Prof. DR. dr. Gde Raka Widiana, SpPD-KGH DR. dr. Tuty Kuswardani, SpPD-KGer, MARS DR. dr. K Rina, SpPD, SpJP UDAYANA UNIVERSITY PRESS DAFTAR ISI KATA PENGANTAR i KONTRIBUTOR ii DAFTAR ISI viii JADWAL ACARA xiv MATERI SYMPOSIUM CONTROVERSIES IN MEDICINE: CHALLENGES AND 1 OPPORTUNITIES I Made Bakta GOAL ORIENTED IN HYPERTENSION: UNDER CONTROL 11 WITH SINGLE PILL COMBINATION: AMLODIPINE/ VALSARTAN I Wayan Sudhana CURRENT CONCEPTS IN CHRONIC HEPATITIS B 19 TREATMENT I D N Wibawa ANTIVIRAL THERAPY: SHOULD IT BE LIFELONG? 28 I G A Suryadharma ROLE OF KIDNEY IN GLUCOSE HOMEOSTASIS 31 I Gde Raka Widiana viii LINKING TYPE 2 DIABETES MEDICATION WITH 58 CARDIOVASCULAR OUTCOME Ketut Suastika DIAGNOSTIC MODALITY FOR LUNG TUBERCULOSIS 72 I Made Bagiada ROLE OF IGRA IN DIAGNOSIS OF LUNG TUBERCULOSIS 88 Elva Aprilia Nasution CONTROVERSION OF PHARMACOLOGIC THERAPY FOR 89 ANOREXIA IN ELDERLY Tuty Kuswardhani CHOOSING AMINO ACIDS FOR TREATING SARCOPENIA 106 IN ELDERLY: WHICH ONE IS BETTER? I G P Suka Aryana OVERVIEW OF OSTOEOARTHRITIS 113 Tjokorda Raka Putra CURRENT TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS 127 Gde Kambayana CORTICOSTEROID HARMFUL EFFECTS ON SEPSIS 136 I Ketut Agus Somia MANAGEMENT OF DIABETES: START WITH THE RIGHT 142 CHOICE I Ketut Suastika MANAGEMENT OF HYPERTHYROIDISM 152 Made Ratna Saraswati ix REPLACEMENT THERAPY IN HYPOTHYROIDISM 160 Risa Anwar INSULIN THERAPY IN THE DIABETES EMERGENCY: 165 WHAT'S THE GUIDELINE SAID TO IMPROVE PATIENT OUTCOME Ketut Suastika THE ROLE OF RAPID INSULIN ANALOGUE IN DIABETES 177 MANAGEMENT: FOCUS ON GLULISINE CLINICAL EVIDENCE Made Ratna Saraswati MECHANISM OF DRUG ALLERGY 184 Ketut Suryana DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF DRUG ALLERGY 194 Ketut Suardamana CURRENT DIABETES ORAL TREATMENT: ARE THEY STILL 207 EFFECTIVE AND SAFE? Made Ratna Saraswati IS GLYCEMIC CONTROL STILL AT THE CORE OF T2D 217 MANAGEMENT IN THE ERA OF CV OUTCOME STUDIES? Ketut Suastika LONG TERM BENEFITS ON INTENSIVE GLUCOSE 227 CONTROL FOR PREVENTING END-STAGE KIDNEY DISEASES A. A. Budhiarta ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: HOW TO 232 REVEAL THE TRUE CAUSE? I Gde Raka Widiana x ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: IS IT 238 ERYTHROPOETIN RESPONSIBILTY? Yenny Kandarini THROMBOEMBOLIC EVENT PREVENTION: WHICH 246 PATIENT AND WHEN? Renny Anggreni Rena THROMBOSIS: TO PREVENT OR TO THREAT? WHICH 253 DRUG? I Wayan Losen Adnyana RATE CONTROL FOR ATRIAL FIBRILATION 264 Adelia Yasmin RHYTM CONTROL FOR ATRIAL FIBRILATION 268 I Made Putra Swi Antara WORKSHOP OVERVIEW: GENERAL CONSIDERATION OF LOCAL 272 INJECTION IN MUSCULOSKELETAL PROBLEM Gede Kambayana ROLE OF CORTICOSTEROID (TRIAMCINOLONE) IN 280 MUSCULOSKELETAL INJECTION Pande Ketut Kurniari ROLE OF ULTRASONOGRAPHY-GUIDED INJECTION IN 288 JOINT PAIN: PLANTAR FASCIITIS, KNEE, SHOULDER, AND LOW BACK PAIN Arif Soemarjono OVERVIEW OF PLEURAL EFFUSION: ETIOLOGY, 313 DIAGNOSIS, AND TREATMENT IGNB Artana xi MANAGEMENT OF PLEURAL EFFUSION USING MINI 327 WATER SEALED DRAINAGE (MINI WSD) I Gede Ketut Sajinadiyasa CLINICAL REASONING OF CONTINUOUS AMBULATORY 332 PERITONEAL DIALYSIS (CAPD) Yenny Kandarini TEHNIQUE OF CONTINUOUS AMBULATORY 346 PERITONEAL DIALYSIS (CAPD) I Gusti Ngurah Agung Tresna Erawan RECENT INFECTION COMPLICATION MANAGEMENT IN 362 PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS Nyoman Paramita Ayu PRE TRAVEL PREVENTIVE CARE 371 Ni Made Dewi Dian Sukmawati VACCINATION SAFETY AND VACCINE RELATED ADVERSE 372 REACTION I Made Susila Utama VACCINE HANDLING AND PREPARATION 374 Ni Made Dewi Dian Sukmawati MANAGEMENT OF THYROID NODULE: MEDICAL 375 ASPECT PRE AND POST OPERATION I Made Siswadi Semadi FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY (FNAB): METHOD 381 AND PATHOLOGY ANATOMY RESULT INTERPRETATION Luh Putu Iin Indrayani Maker ABSTRAK POSTER PENELITIAN DAN LAPORAN KASUS 392 xii Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXIV 2018 OVERVIEW PENYAKIT MUSCULOSKELETAL DENGAN POTENSI TERAPI INJEKSI LOKAL Gede Kambayana Divisi Reumatologi Departemen/KSM Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNUD/RSUP Sanglah Denpasar PENDAHULUAN Injeksi intra–artikuler merupakan salah satu tindakan dibidang rematologi yang sangat penting dan sering dilakukan. Injeksi intraartikuler adalah suatu tindakan melakukan suntikan intra-artikuler atau peri-artikuler (tendon, bursa ). Dengan tindakan ini dalam bidang reumatologi mempunyai manfaat yang sangat besar dalam memulihkan keluhan penderita serta mempercepat penyembuhan artritis sehingga dapat mengurangi kecacatan sendi akibat artritis. Injeksi intra-artikuler sudah lama dikenal, yang pertama kali melakukan tindakan injeksi ini adalah Hollander (1951). Injeksi intra artikuler bisa digunakan untuk tindakan diagnostik misalnya aspirasi sendi serta untuk terapi misalnya membuang kelebihan cairan sendi, injeksi obat. Injeksi obat yang sering digunakan antara lain kortikosteroid, anestetik lokal, obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) dan hyaluronan. Yang paling sering digunakan dibidang rematologi adalah injeksi intra-artikuler kortikosteroid. Pada umumnya untuk mengurangi efek samping terapi kortikosteroid sistemik. Injeksi Kortikosteroid intraartikuler biasanya digunakan terutama untuk pengobatan artritis atau nyeri sendi yang hebat. Sebelum melakukan injeksi intra-artikuler hal yang penting diperhatikan adalah mengetahui tehnik serta syarat-syarat penyuntikan. Pengetahuan tentang bagaimana tehnik yang benar dalam melakukan tindakan injeksi intra- artikuler sangatlah penting karena dengan mengetahui tehnik serta syarat penyuntikan kita dapat menghindari efek samping dan penggunaan injeksi intra artikeluler yang berlebihan yang mana kedua hal ini akan dapat menimbulkan kerusakan sendi dan akhirnya menimbulkan kecacatan sehingga bukan manfaat yang kita peroleh. Demikian juga kita harus tahu indikasi maupun kontra indikasi injeksi intra-artikuler 272 Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXIV 2018 Tehnik injeksi intra-artikuler pada umumnya tidak terlalu rumit, banyak sendi atau tendon yang dapat diinjeksi tanpa bimbingan radiologi, tetapi pada sendi sendi tertentu yang sulit untuk kita mencari lokasi sendinya kadang kita memerlukan ultra sonografi untuk menuntun kita dalam melakukan tindakan injeksi intra-artikuler misalnya injeksi sendi pinggul. Hati hati bila injeksi tendon bila tidak dilakukan dengan baik dan secara gentle maka akan menimbulkan komplikasi yang fatal yaitu putusnya tendon. Setiap injeksi sendi maupun tendon mempunyai tehnik yang berbeda beda INDIKASI 1. Diagnostik ( aspirasi sendi ) Yang dimaksud dengan aspirasi sendi adalah membuang atau mengambil cairan sinovia yang kemudian dilakukan analisa. Aspirasi sendi sendiri selain untuk diagnostik bisa sekaligus bermanfaat untuk terapi karena dengan kita membuang cairan sendi yang maka tekanan intra artikuler akan menurun sehingga nyeri sendi berkurang. Aspirasi cairan sendi untuk analisis sangatlah penting terutama untuk evaluasi awal monoartritis akut, karena untuk menyingkirkan artritis infeksi, karena infeksi merupakan kondisi gawat darurat dibidang rematologi cairan sendi merupakan kondisi yang emergency karena dapat mengancam jiwa bila tidak dilakukan terapi dengan benar akan menimbulkan kerusakan sendi bahkan kematian penderita. Analisis dari sendi yang terinfeksi biasanya ditemukan lekosit dalam jumlah yang sangat banyak biasanya mencapai 100.000/mL . Keuntungan lain dari aspirasi sendi kita bisa membedakan apakah artritisnya suatu artritis inflamasi atau non inflamasi. Dalam analisa cairan sendi maka harus dilakukan a. Hitung lekosit serta jumlah PMN b. Pengecatan gram stain serta kultur, c. Mencari kristal urat atau pirophosphate d. Mengukur kadar glukosa 2. Tindakan terapi : Injeksi obat obat tertentu digunakan untuk terapi dibidang rematologi dengan syarat tidak ada infeksi sendi. Indikasi terapi injeksi intra-artikuler : a. hanya 1 atau beberapa sendi yang meradang b. hanya 1 atau beberapa sendi yang lebih meradang dari sendi-sendi lain 273 Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXIV 2018 c. Ada kontra indikasi sistemik d. sebagai pelengkap terapi sistemik untuk keradangan sendi yang sulit diatasi e. Untuk menghilangkan nyeri dengan cepat sehingga mempercepat mobilisasi dan mencegah deformitas sendi f. Rematik non intra artikuler : bursitis, tenosinovitis, nerve entrapment syndrome KONTRA INDIKASI 1. Infeksi lokal 2. Hipersensitivitas terhadap bahan yang disuntikkan 3. Diatesa hemoragik 4. Sendi yang tidak stabil 5. Fraktur intra-artikuler 6. Sendi yang tidak dapat dicapai 7. Osteoporosis juxta-artikuler yang berat 8. Kegagalan suntikan terdahulu 9. Tidak ada indikasi yang tepat 10. Lesi yang mungkin tidak akan memberikan respon terhadap suntikan TEKNIK INJEKSI atau ASPIRASI Semua perlengkapan yang dipakai harus steril. Umumnya dipakai spuit dan jarum yang disposable. Ukuran jarum yang dipakai disesuaikan dengan besar sendi yang akan disuntik. Misalnya jarum nomor 19 atau 21 untuk sendi besar, sedangkan untuk sendi kecil dan jaringan peri-artikuler mengunakan jarum nomor 23 atau 25. Selain jarum ukuran spuit juga penting, ukuran spuit 3-10 ml biasanya digunakan untuk sendi kecil, ukuran 10- 20 ml digunakan aspiasi sendi besar. Perlengkapan