Online inschrijfformulier woningstichting De Delthe te Usquert DATUM: INSCHR.NR.: INSCHRIJFFORMULIER WONINGZOEKENDEN GEGEVENS AANVRAGER NAAM EN VOORLETTER(S)_____________________________________________________________________________________ ADRES _____________________________________________________________________________________ POSTCODE EN WOONPLAATS____________________________________________________________________________________ TELEFOONNUMMER PRIVÉ_______________________________ WERK EN/OF E-MAIL:____________________________________ (POST)BANKNUMMER__________________________________________________________________________________________ GEBOORTEDATUM______________________________________ GEBOORTEPLAATS _______________________________________ GESLACHT ___________________________________________BURGERSERVICENUMMER: _________________________________ BEROEP/SOORT UITKERING ___________________________________________________________________________________ NAAM, ADRES WERKGEVER ___________________________________________________________________________________ BRUTO-INKOMEN PER MAAND €_________________________________________________________________________________ (n.b.: IB 60 formulier, jaaropgave en recente specificatie bijvoegen) GEGEVENS PARTNER NAAM EN VOORLETTER(S) ____________________________________________________________________________________ ADRES ____________________________________________________________________________________ POSTCODE EN WOONPLAATS ___________________________________________________________________________________ TELEFOONNUMMER PRIVÉ ___________________________ WERK EN/OF E-MAIL:____________________________________ (POST)BANKNUMMER__________________________________________________________________________________________ GEBOORTEDATUM ____________________________________ GEBOORTEPLAATS _______________________________________ GESLACHT ___________________________________________BURGERSERVICENUMMER: _________________________________ BEROEP/SOORT UITKERING __________________________________________________________________________________ NAAM, ADRES WERKGEVER ____________________________________________________________________________________ BRUTO-INKOMEN PER MAAND __________________________________________________________________________________ (n.b.: IB 60 formulier, jaaropgave en recente specificatie bijvoegen) INWONENDE KINDEREN EN/OF ANDERE HUISGENOTEN NAAM M/V GEBOORTEDATUM BRUTO INKOMEN PER MAAND (indien van toepassing jaaropgave en recente specificatie bijvoegen) _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Huisdieren: JA / NEE Zo ja: Soort: Aantal: Online inschrijfformulier woningstichting De Delthe te Usquert HUIDIGE HUISVESTINGSSITUATIE U BENT MOMENTEEL: O EIGENAAR/BEWONER O HUURDER, DAN DIENT U DE VERKLARING VAN DE VERHUURDER TE LATEN INVULLEN O INWONEND BIJ OUDERS O INWONEND BIJ ANDEREN O ____________________ UW WONING IS: O VRIJSTAAND O GESCHAKELDE LAAGBOUW (2 OF MEER ONDER EEN KAP) O BEJAARDENWONING O FLAT, OP DE _____ ETAGE O ____________________ AANTAL SLAAPKAMERS: ____________________ CENTRALE VERWARMING: JA/NEE WOONLASTEN PER MAAND (HUUR OF RENTE/AFSCHRIJVING) ________________ ONTVANGT U NU HUURTOESLAG, EN ZO JA, HOEVEEL € __________ DOOR U GEWENSTE WONING U ZOEKT EEN: O GEZINSWONING O LEVENSLOOPBESTENDIGE WONING O HAT-EENHEID (1 slaapkamer) O SENIORENWONING AANTAL SLAAPKAMERS: ________________________ CENTRALE VERWARMING: JA/NEE/GEEN VOORKEUR HOEVEEL HUUR KUNT U MAXIMAAL PER MAAND BETALEN: € _________________ OM IN AANMERKING TE KOMEN VOOR HUURTOESLAG KUNT U CONTACT OPNEMEN MET DE BELASTINGDIENST, tel: 0800 0543. IN WELKE DORPEN ZOEKT U EEN WONING O USQUERT O WARFFUM O KANTENS O ZANDEWEER O ROTTUM O EPPENHUIZEN O STITSWERD HEEFT U VOORKEUR VOOR EEN BEPAALDE WONING OF STRAAT: ______________________________ ZIJN ER STRATEN WAAR U NIET WILT WONEN: ______________________________ Online inschrijfformulier woningstichting De Delthe te Usquert REDENEN VOOR DE AANVRAAG O HUIDIGE WONING TE KLEIN O HUIDIGE WONING TE GROOT O HUIDIGE WONING TE DUUR O VERBETERING VAN WOONOMGEVING O WIL ZELFSTANDIG WONEN O HUUROPZEGGING O ECHTSCHEIDING O VERBROKEN SAMENWONING O WIL EIGEN HUIS VERKOPEN O WILLEN GAAN TROUWEN O WILLEN GAAN SAMENWONEN O BINDING FAMILIE O BINDING BUURT O VONNIS O GEZINSHERENIGING O ECONOMISCHE BINDING O MEDISCHE INDICATIE (VERKLARING ARTS/SPECIALIST BIJVOEGEN) O SOCIALE INDICATIE (VERKLARING MAATSCHAPPELIJK WERK BIJVOEGEN) AANVULLENDE GEGEVENS: OP WELKE TERMIJN WENST U EEN WONING TE AANVAARDEN: ___________________ BENT U INGESCHREVEN BIJ ANDERE WONINGCORPORATIES? JA/NEE Door of op verzoek van overheidsinstanties worden regelmatig gegevens gevraagd m.b.t. woningzoekenden. Door ondertekening van het inschrijfformulier geeft u toestemming uw gegevens, die vallen onder de Wet Bescherming Persoonsgegevens, beschikbaar te stellen aan genoemde instanties. HIERBIJ VERKLAAR IK BOVENSTAANDE GEGEVENS NAAR WAARHEID TE HEBBEN INGEVULD: PLAATS: ______________________________________________________________ DATUM: _______________________________________________________________ HANDTEKENING(EN): ____________________________________________________ Online inschrijfformulier woningstichting De Delthe te Usquert VERKLARING VAN DE VERHUURDER IN LATEN VULLEN ALS U MOMENTEEL IN EEN HUURWONING WOONT VAN EEN ANDERE VERHUURDER DAN WONINGSTICHTING "DE DELTHE" ONDERGETEKENDE, VERHUURDER ________________________________________________________ ADRES ________________________________________________________ WOONPLAATS ________________________________________________________ VERKLAART DAT: DE HEER/MEVROUW ____________________________________________________ HUURDER VAN DE WONING: _____________________________________________ WOONPLAATS _________________________________________________________ WEL/GEEN HUURSCHULD HEEFT WEL/NIET REGELMATIG HUUR BETAALT WEL/GEEN AANLEIDING GEEFT TOT KLACHTEN OVER DE MANIER VAN BEWONEN VAN BOVENGENOEMDE WONING WEL/NIET OP ENIGERLEI WIJZE OVERLAST HEEFT VEROORZAAKT PLAATS, ___________________________________________________________________________ DATUM, ____________________________________________________________________________ STEMPEL EN HANDTEKENING VERHUURDER: *NAAM FUNCTIONARIS: ________________________________________________________________ * N.B.: BIJ ONDERTEKENING VERKLAART DE VERHUURDER ALLE INFORMATIE NAAR WAARHEID TE HEBBEN INGEVULD .