4 1 DOSSIER DE CANDIDATURE FEVRIER 2019 :: MODALITÉS D’ENTRÉE EN FORMATION Votre inscription sera considérée comme définitive après : Date de réception : _______________________________________________ Date de validation : _______________________________________________ - votre participation à une réunion d’information Cadre réservé à l’établissement Toutes les rubriques - réception du dossier complet (fiche complétée et signée + pièces listées ci-dessous) :: ÉTABLISSEMENT ENVISAGÉ doivent être - test(s) de positionnement ou entretien complétées avec Alès Ariège Aveyron Béziers Carcassonne Lot Lozère Montauban précision et en - signature d’un contrat d’apprentissage ou de professionnalisation (sauf pour l’École de l’Apprentissage) lettres capitales. Montpellier Narbonne Nîmes Perpignan Sète Tarn :: FORMATION CHOISIE :: PIÈCES À JOINDRE AU PRÉSENT FORMULAIRE CAP Mention Complémentaire CQP Bac pro BP BTS Bac+2 Bac+3 Objectif apprentissage Curriculum Vitæ Intitulé du diplôme : _____________________________________ ___________________________________________________________________________________ VOTRE Lettre de motivation pour l’entreprise PHOTO Photocopie du dernier diplôme OU relevé de notes et attestation de réussite Nom : _________________________________________________________ Prénom : ______________________________________________ :: ÉTAT CIVIL À COLLER ICI Photocopie des 3 derniers bulletins scolaires Sexe (H/F) : _______ Nationalité : __________________________________________________ Date de naissance : ________________________________ Photocopie recto-verso de la Carte Nationale d’Identité OU Carte de séjour OU Carte de résident Pays et CP/ville de naissance : _____________________________________________________________________________________________________________ Attestation de recensement OU Certificat individuel de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC) Adresse : ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 1 photo d’identité collée en 1ère page de ce dossier Cadre réservé CP/Ville : _____________________________________________________________________________________ Tél. fixe : _____________________________________ à l’établissement + Pour tout candidat Post Bac (candidat externe à CCI Sud Formation) : un chèque de 40 € pour frais de dossier (encaissé Tél. portable : _____________________________________ E-mail : _________________________________________________________________________________ au dépôt du dossier et non remboursable), à libeller à l’ordre de CCI Sud Formation - Établissement de Lozère N°INE (Identifiant National Élève) : ________________________________________________________ Reconnaissance TH : Oui Non + Si travailleur handicapé : Attestation Reconnaissance TH Permis Auto : Oui Non / Permis Moto : Oui Non / Véhicule personnel : Oui Non + Si apprenti de moins de 16 ans à la date de signature du contrat : Certificat de fin de scolarité de 3e (EXEAT) :: SITUATION FAMILIALE + Pour l’École de l’Apprentissage : Attestation Pôle Emploi Célibataire Marié(e)/Vie maritale Enfant(s) à charge : ________ Si candidat mineur : Nom/Prénom du représentant légal : ____________________________________________________________________________________________________ :: COMMENT AVEZ-VOUS CONNU NOTRE ÉTABLISSEMENT ? Père Mère Autre : _________________________________________________________ Déjà formé par CCI Sud Formation Relation (famille, amis...) : __ ________________________ Entreprise : __ ________________ ____________________ ______ Adresse (si différente) : _____________________________________________________________________________________________________________________ Site Internet Établissement Autre site : __________________________________________ Réseaux sociaux : _______________________________________________ Presse : _____________________________________ Journée Portes Ouvertes Établissement Salon/Forum : _____________________________________________ CP/Ville : _____________________________________________________________________________________ Tél. fixe : _____________________________________ Pôle Emploi Mission Locale d’Insertion Centre d’Information et d’Orientation Collège/Lycée Tél. portable : _____________________________________ E-mail : _________________________________________________________________________________ Autre : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :: CURSUS SCOLAIRE Année Établissement + adresse Expérience professionnelle Diplôme Je soussigné(e) _____________________________________________________________ certifie exacts les renseignements communiqués et déclare avoir pris + classe fréquentée obtenu connaissance des conditions d’admission. Fait le _____________________________________ à _______________________________________________ Signature : DOSSIER À NOUS TRANSMETTRE : 46 LOZÈRE LOT Mende Cahors CCI SUD FORMATION LOZÈRE AVEYRON Rodez 48 10 rue Albert Einstein ALÈS MONTAUBAN 12 30 48000 Mende 82 Albi NÎMES ou par mail Marguerittes Avez-vous déjà signé un contrat d’apprentissage par le passé ? Oui Non 32 81 TARN 34 Castres MONTPELLIER [email protected] 31 BÉZIERS SÈTE CARCASSONNE :: SITUATION ACTUELLE 65 St-Paul de Jarrat 11 NARBONNE CONTACT : ARIÈGE 09 Collégien(ne) Lycéen(ne) Étudiant(e) Salarié(e) Demandeur(se) d’emploi PERPIGNAN T. 04 66 49 43 97 66 [email protected] Autre : _________________________________________________________________ 2 3 :: LANGUES VIVANTES :: RECHERCHE D’ENTREPRISE Pratiquez-vous ou avez-vous étudié une langue vivante ? Oui Non Avez-vous trouvé une entreprise pour signer votre contrat d’apprentissage ? Si oui, laquelle/lesquelles ? Langue Niveau débutant Niveau intermédiaire Niveau avancé Oui Non LV1 Entreprise : _________________________________________________________________ Avez-vous des pistes ? LV2 Adresse : ______________________________________________________________________ Entreprise 1 : ______________________________________________________________ _ LV3 Code postal/Ville : ___________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________ Téléphone entreprise : ______________________________________________________ Code postal/Ville : ___________________________________________________________ Langues vivantes choisies pour le cursus de formation : Responsable contacté : _____________________________________________________ Responsable contacté : _____________________________________________________ LV1 _________________________________________________ (LV2) _________________________________________________ (LV3) _________________________________________________ Téléphone direct : ___________________________________________________________ Entreprise 2 : ______________________________________________________________ _ E-mail : ________________________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________ :: VOTRE PROJET PROFESSIONNEL Commentaires : ______________________________________________________________ Code postal/Ville : ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Pourquoi avez-vous choisi cette formation ? Responsable contacté : _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Entreprise 3 : ______________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Code postal/Ville : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Responsable contacté : _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Entreprise 4 : ______________________________________________________________ _ Adresse : ______________________________________________________________________ Code postal/Ville : ___________________________________________________________ Responsable contacté : _____________________________________________________ :: ACCOMPAGNEMENT(S) EN COURS Êtes-vous suivi par : Pôle Emploi Mission Locale d’Insertion Oui Non Oui Non Si oui : Si oui : Vos points forts Vos points faibles Agence : ______________________________________________________________________ Agence : ______________________________________________________________________ Nom du conseiller : _________________________________________________________ Nom du conseiller : __________________________________________________________ Téléphone direct : ___________________________________________________________ Téléphone direct : ___________________________________________________________ Cadre réservé à l’établissement.