View metadata, citation and similar papers at core.ac.uk brought to you by CORE provided by UEF Electronic Publications KUOPION YLIOPISTON JULKAISUJA E. YHTEISKUNTATIETEET 153 KUOPIO UNIVERSITY PUBLICATIONS E. SOCIAL SCIENCES 153 MINNA KAARAKAINEN Hajauttaminen valtion ja kuntien välisissä suhteissa 1945-2015 Valtiollisesta järjestelmästä kohti kuntaverkostojen perusterveydenhuoltoa Decentralization in State and Municipal Relationships from 1945 to 2015 From National Primary Health Care Towards Municipality Networks Väitöskirja Esitetään Kuopion yliopiston yhteiskuntatieteellisen tiedekunnan luvalla julkisesti tarkastettavaksi filosofian tohtorin arvoa varten Kuopion yliopistossa Canthian luentosalissa L2, perjantaina 30. toukokuuta 2008 klo 12 Terveyshallinnon ja -talouden laitos Kuopion yliopisto JOKA KUOPIO 2008 Jakelu: Kuopion yliopiston kirjasto PL 1627 FI-70211 KUOPIO Puh. 017 163 430 Fax 017 163 410 http://www.uku.fi/kirjasto/julkaisutoiminta/julkmyyn.html Sarjan toimittajat: Jari Kylmä, FT Hoitotieteen laitos Markku Oksanen, VTT Sosiaalipolitiikan ja sosiaalipsykologian laitos Tekijän osoite: Terveyshallinnon ja -talouden laitos Kuopion yliopisto PL 1627 FI-70211 KUOPIO Ohjaajat: Professori Juha Kinnunen, THT Terveyshallinnon ja -talouden laitos Kuopion yliopisto Professori Sari Rissanen, YTT Terveyshallinnon ja -talouden laitos Kuopion yliopisto Esitarkastajat: Professori Markku Temmes, HT Yleisen valtio-opin laitos Helsingin yliopisto Dosentti, tutkimusjohtaja Kaija Majoinen, HTT Suomen Kuntaliitto Vastaväittäjä: Professori Markku Temmes, HT Yleisen valtio-opin laitos Helsingin yliopisto ISBN 978-951-27-0812-3 ISBN 978-951-27-1063-8 (PDF) ISSN 1235-0494 Kopijyvä Kuopio 2008 Finland Kaarakainen, Minna. Hajauttaminen valtion ja kuntien välisissä suhteissa 1945 - 2015. Valti- ollisesta järjestelmästä kohti kuntaverkostojen perusterveydenhuoltoa. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 153. 2008. 196 s. ISBN 978-951-27-0812-3 ISBN 978-951-27-1063-8 (PDF) ISSN 1235-0494 TIIVISTELMÄ Tutkimuksessa tarkasteltiin hallinnon hajauttamista valtion ja kuntien välisissä suhteissa sekä kunnan sisäisenä toimintana vuodesta 1945 vuoteen 2015 perusterveydenhuollon konteks- tissa. Tutkimus koostui kahdesta aineistosta, joista ensimmäinen oli asiakirja-analyysi hajaut- tamisen ilmiöstä toisen maailman sodanjälkeisestä ajasta nykypäivään. Analyysiasiakirjat koostuivat poliittisista suunnitelmista ja lainsäädännöllisistä asiakirjoista. Toinen aineisto oli empiirinen delfimenetelmällä kerätty määrällinen aineisto, jonka tavoitteena oli selventää sitä, millaista hajauttaminen on tulevaisuudessa. Aineisto kerättiin kokoamalla kunnallisten päättä- jien (luottamushenkilöt ja viranhaltijat) näkemyksiä palveluiden järjestämisvastuun muuttumi- sesta vuoteen 2015 mennessä hallinnon hajauttamisen näkökulmasta kahdella kyselykierroksella (1. kierroksen n=70, 2. kierroksen n=71). Hajauttaminen on ollut keskeinen hallinnon kehittämisen trendi erityisesti toisen maailman sodan jälkeen aina 1990 - luvulle saakka läntisessä maailmassa. Suomessa valtion hallintoa on pyritty hajauttamaan ja siinä on onnistuttukin. Perusterveydenhuollossa palveluiden tuot- taminen on ollut kuntien vastuulla lähestulkoon aina, mutta järjestämisvastuun myötä lopulli- nen päätösvalta ja hallinto hajautettiin kuntiin 1993 valtion ohjauksen muuttumisen myötä. Kuitenkin näyttää siltä, että kunnilla on vaikeuksia selvitä palveluiden järjestämisvastuusta. Poliittiset asiakirjat ja lainsäädännön kehitys suuntaavat yhtä kuntaa suurempiin kokonai- suuksiin, mutta kunnissa tätä kehitystä jarrutetaan. Tutkimuksen asiakirja-analyysi osoitti, että yksiselitteistä määritelmää hajauttamiselle ei ole olemassa. Käsitteen määrittelyyn ovat vaikuttaneet erityisesti kulttuurierot amerikkalaisessa ja eurooppalaisessa kirjallisuudessa, käsitteeseen liittyvä arvolatautuneisuus ja aika. Hajaut- tamisen käsitteen määrittelystä aiheutuvat väärinymmärrykset johtuvat melko pitkälle alueel- lisen ja toiminnallisen tason sekoittamisesta. Hajauttamien tasojen ja ulottuvuuksien ymmärrys tulisi käydä esille niistä kirjoitettaessa. Poliittisten asiakirjojen analyysi osoitti, että alueellisen tason roolin vahvistaminen vaikuttaa valtion ja kunnan väliseen suhteeseen sekä kunnan sisäiseen toimintaan. Alueellinen taso keskittää valtion ja kuntien välistä suhdetta mutta hajauttaa kunnan sisäistä toimintaa. Aluei- den kehittäminen on vienyt voimavaroja perusterveydenhuollon kehittämiseltä erityisesti alueellisista kasvukeskuksista kaukana olevilta kunnilta. Tämä on hajauttanut kunnan sisäis- tä päätöksentekoa ja hallintoa sekä kuluttanut taloudellisia resursseja. Kuntapäättäjien nä- kemys vuodesta 2015 on, että perusterveydenhuollon palveluiden järjestämisvastuu säilyy kunnilla, mutta kunta sinänsä kokee muutoksen. Suuntaus on kohti suurempaa kuntakokoa mutta tämä uusi, suurempi kunta järjestää palvelut. Palveluita ei kaikkia tuoteta itse, vaan niitä ostetaan myös muilta kunnilta, yksityiseltä ja kolmannelta sektorilta. Mielenkiintoista oli huomata se, että kunnan koolla, alueella tai nykyisellä palveluiden tuottamistavalla ei sinän- sä ollut vaikutusta näkemyksiin, mutta luottamushenkilöiden ja viranhaltijoiden mielipiteissä oli jonkin verran eroavaisuuksia. Yleinen suomalainen asiasanasto: hajautus; kunnat; perusterveydenhuolto; terveydenhuolto; hallinto; skenaariot; delfoimenetelmä Kaarakainen, Minna. Decentralization in state and municipal relationships from 1945 to 2015. From national primary health care towards municipality networks. Kuopio University Publications E. Social Sciences 153. 2008. 196 p. ISBN 978-951-27-0812-3 ISBN 978-951-27-1063-8 (PDF) ISSN 1235-0494 ABSTRACT The purpose of this study was twofold: 1) to analyze decentralization between the Finnish state and municipalities from 1945 to 2015; and 2) to analyze decentralization in the internal administrative operations of municipalities. The study comprised two different types of material. The first was documents concerning decentralization phenomena from 1945 to the present day. These documents were analysed using content analysis. The second consisted of empirical, quantitative material that was collected from municipal decision-makers using the Delphi method. Two rounds of questions were directed at the municipal decision-makers. The data from the first one were collected in autumn 2005 (N=70), and from the second in autumn 2006 (N=71). The purpose of this data was to clarify the future of decentralization. Decentralization has been an essential trend in the development of management and ad- ministration, especially in the period after the Second World War up to the 1990s in the Western world. In Finland, attempts have been made to decentralize state administration. In some functions, decentralization has succeeded. The Finnish primary care system has un- dergone an interesting development process, moving from a centralized national welfare state to decentralized autonomous municipal services. To date, municipal primary health care remains the foundation of the Finnish health system, but there is significant pressure to restructure local government and its role in service provision. The document analysis of the study attested that there is no simple and all-embracing defini- tion for the concept of decentralization. Difficulties in defining an exact meaning focus on cultural differences between American and European management literature, the value- boundness of the concept and time. There have been many misunderstandings in attempts to define the concept. These misunderstandings are mainly caused by confusing the re- gional and functional levels of the concept. The levels and dimensions should be defined when writing about decentralization. Analysis of the political documents showed that reas- serting the regional level will have an effect on the relationship between the state and mu- nicipalities, and also on the internal activities of the municipality. Regional development has dragged down the resources of primary health care, especially in the small municipalities far away from the regional district. This has decentralized the inter- nal administration of the municipalities. In this study, municipal leaders have a vision that primary health care will remain the responsibility of the municipalities in 2015, although, the form of municipality will change. There is a trend that will increase the size of the municipal- ity and this new, larger municipality will organize the primary health care services for the citizens. Services will be organized partly by outsourcing services from the private and third sectors and also from other municipalities. The size, region or the present style of organizing primary health care services did not affect the points of view. However, there were some differences between elected and municipal officials. National Library of Medicine Classification: W 84.6, WA 525 Medical Subject Headings: Local Government; State Government; Primary Health Care; Community Health Services; Health Services Administration; Delphi Technique ESIPUHE Väitöskirja on yksi elämän suurista etapeista, vaikka sen merkitys pohjimmiltaan on- kin "vain" opinnäytetyö. Vertaan väitöskirjan tekemistä maratonjuoksuun; alkuvai- heen hurmoksen jälkeen realiteetit puskevat päälle ja kestävyyttä aletaan koetella. Välillä usko meinaa loppua, mutta luja tahto vie läpi karikoiden. Viimeisillä kilomet- reillä mielen valtaa epätoivo, joka vaihtuu maalissa syvään hartauteen ja levollisuu- teen. Minulle väitöskirjatyö on edustanut tutkijan