Clinical Practice Guideline 2557 กก (Urticaria/Angioedema) ก ก กกก กก 238 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema Clinical Practice Guideline ก: ก ก ก กก : กก ก กก: กก ก ก ก กกก ก ก ก ก กกก: Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 239 กก/ กกก ก/ ก/ ก กก/ / ก(spontAneous urticAriA) กก กกก กก กก กกกก กก/ ก ก กก กกกก ก 2552 กกก (wheAl And flAre) /ก (AngioedemA) กก กกก ก ก กก (physicAl) ก ก กก (urticaria) ก (wheAl And flAre) ก ก กกก ก ก (AngioedemA) ก ก กกก ก ก 24 ก กก กกก 24 ก ก ก AnAphylAxis ก กก ก ก กกก (AnAphylActic shock) ก 2 1. (acute urticaria) ก กก 6 2. (chronic urticaria) ก 2 ก กก 6 240 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 1 กก (กก (1) (2)) ก ก ก • / ก ก (SpontAneous urticAriA) (Acute spontAneous urticAriA) ก 6 • / ก ก (Chronic spontAneous urticAriA) กก 6 ก กกก • Cold urticAriA ก ก • DelAyed pressure urticAriA ก ก ก 3-12 กก (Inducible urticAriA or physicAl urticAriA) • HeAt urticAriA • SolAr urticAriA / • SymptomAtic dermogrAphism (mechAnicAl sheAring forces ) ก 1-5 กก • VibrAtory AngioedemA (pneumAtic hAmmer) ก 1-2 • AquAgenic urticAriA • Cholinergic urticAriA ก • ContAct urticAriA กกก ก กกก ก ก 1 กกกกก syndromes กก / 2 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 241 1 กก (ก (2) (3)) Urticaria Angioedema H istory , , ? ก ACEI ? + - - + hereditAry ก AutoinflAmmAtory (HAE) Acquired > 24 ? ก ? disorder ? AngioedemA (AAE) ? + - + - - + - + DiAgnostictests Histology: Inducible vAsculitis ? symptoms ? + - - + ProvocAtion test - + Auto - UrticAriAl Chronic Chronic HAE I -III ACEI - inflAmmAtory spontAneous inducible vAsculitis AAE induced diseAse urticAriA urticAriA AngioedemA MediAtors Interleukin-1 HistAmine And other BrAdykinin mAst cell mediAtors ACEI, Angiotensin converting enzyme inhibitors; HAE, hereditAry AngioedemA; AAE, Acquired AngioedemA 242 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 2 ก syndromes กก / (กก (2)) ก MAculopApulAr cutAneous mAstocytosis (urticAriA pigmentosA) UrticAriAl vAsculitis BrAdykinin-mediAted AngioedemA ( hereditAry AngioedemA) Exercise-induced AnAphylAxis Cryopyrin-AssociAted periodic syndromes: recurrent fever AttAcks, ArthrAlgiA or Arthritis, eye inflAmmAtion, fAtigue And heAdAches -Muckle-Wells syndrome -NeonAtAl onset multisystem inflAmmAtory diseAse -FAmiliAl cold AutoinflAmmAtory syndrome Schnitzlers syndrome: monoclonAl gAmmopAthy, recurrent fever AttAcks, bone And muscle pAin, ArthrAlgiA or Arthritis, lymphAdenopAthy Gleichs syndrome (episodic AngioedemA with eosinophiliA): IgM gAmmopAthy, eosinophiliA Wells syndrome (eosinophilic cellulitis): grAnulomAtous dermAtitis with eosinophiliA กกก ก ก กก 3 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 243 3 กกกก ก กก (กก (2) (4)) ก ก (Spontaneous urticaria) routine diAgnostic tests (ก ก) (CSU) DifferentiAl blood count ** , ESR ** NSAID ก Autologous serum skin test*, test HelicobActer**, gAstroscopy**, ANA**, D-Dimer*,†, **, ก**, specific IgE**, AutoAntibodies** (กก 15 ก Antibodies ก) กก 1. Cold urticAriA Cold provocAtion test (ice cube, cold wAter) *, differentiAl blood count ** , ESR**, cryoglobulins** 2. DelAyed pres sure urticAriA Pressure test * ก ก 0.2 - 1.5 กก./.. 10 20 ก 6.8 กก (15 ) กกก 15 3. H eAt urticAriA WArm Arm bAth * 4. S olAr urticAriA visible light * 5. SymptomAtic dermogrAphism *, differentiAl blood count ** ESR ** dermogrAphism 6. VibrAtory AngioedemA vortex 1-5 * 7. AquAgenic urticAriA 20 8. Cholinergic urticAriA Exercise ก hot bAth 15 -20 * 9. ContAct urticAriA ก immunol ogic nonimmunologic ก ก pAtch test, skin prick testing ก * กก ** กก † CSU กก coAgulAtion pAthwAy plAsmA D-Dimer CSU, chronic spontAneous urticAriA; NSAID, non-steroidAl Anti-inflAmmAtory drug; ANA, AntinucleAr Antibodies; ESR, erythrocyte sedimentAtion rAte 244 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema ก ก ก กก กก chronic spontAneous urticAriA (CSU) กก spontAneous wheAls ก กกก ก - AutoAntibodies (IgG) high-Affinity IgE receptor (Fc εRI) IgE 30-50 ก CSU กก Autoimmune urticAriA - CSU กก coAgulAtion pAthwAy plAsmA D-Dimer Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 245 ก 2 กก • กก prednisolone 20-30 ก. กก 10 • ก กก ก Aspirin, NSAIDs, codeine, morphine, ACEI NSAIDs, non-steroidAl Anti-inflAmmAtory drugs; ACEI, Angiotensin converting enzyme inhibitors 246 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 4 กก AnAphylAxis* anaphylaxis กก 1 3 1. กก ( ) กก ก ก ก 1.1. ก ก (stridor) ก ก กก peAk expirAtory flow (PEF) ก 1.2. ก hypotoniA (collApse) 2. กกกก 2 ก ก ( ) 2.1. ก ก 2.2. ก ก (stridor) ก ก ก PEF ก 2.3. ก 2.4. ก 3. กก ก ( ) 3.1. ก systolic กก systolic กก 30 systolic * 3.2. systolic ก 90 mmHg systolic กก 30 systolic * กก systolic ก < 70 mmHg ก 1 -1 < 70 mmHg + (2 x ) ก 1 10 < 90 mmHg ก 11-17 *กก (Clinical Practice Guidelines for Management Anaphylaxis) ..2551 ก ก ก ก ก ก Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 247 3 ก (กก (5) (6)) NSAIDs, non-steroidAl Anti-inflAmmAtory drugs; SLE, systemic lupus erythemAtosus; SPT, skin prick testing; ESR, erythrocyte sedimentAtion rAte; ANA, AntinucleAr Antibodies; ASST, Autologous serum skin testing * กกก ก 248 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema ก 1. ก ก ก กก ก กกกก ก 4 กก Response rAte H1-AntihistAmines = 45-50%, low-dose corticosteroids = 70-80%, ciclosporin = 70-80%, omAlizumAb = 70-80% * NSAIDs, non-steroidAl Anti-inflAmmAtory drugs 1 กกก ( 4 ) กก กกก ก fexofenAdine, rupAtAdine, deslorAtAdine levocetirizine ก (2) 2 กก ก 2-4 3 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 249 ก (Non-phArmAcotherApy to minimize skin hyper-responsiveness) 1.1 ก 1.2 กกก ก กกก ก ก ก ก ก กก ก ก กกก 2. กก 2.1 (AntihistAmines) 1 (H1-AntihistAmines) กก 2 ก. 1 1 (First-generAtion or sedAting AntihistAmines) , ก ก ก ก กก (benign prostAte hypertrophy) (glAucomA) กก EAACI/GA2LEN/DEF/WAO Guideline 2013 กกก กก non-sedAting AntihistAmines ก (2) กกกก ก sedAting AntihistAmines ก ก non-sedAting AntihistAmines กก กก กก กก (7) sedAting AntihistAmines 5 . 1 2 (Second-generAtion or non-sedAting AntihistAmines) ( 6) ก กก ก 250 250 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 5 1 1 (First-generAtion or sedAting AntihistAmines) Pediatric dosage Age Pregnancy Grades of Strength of Drug Adult dosage Dose adjustment (mg/Kg/day) approved category evidence recommendation ChlorphenirAmine* 0.35-2 1 4 ก. ก 4-6 . B - กก CyproheptAdine 0.25 2 4 ก. ก 6-8 . B ก 4 C* กก DiphenhydrAmine 5 2 25-50 ก. ก 4-6 . B ก กก Hydroxyzine* 1-2 6 10 ก. ก 6 . C ก * grAdes of evidence strength of recommendAtion กกก กก กกก ก ClinicalClinical Practice Practice Guideline Guideline Urticaria/Angioedema Urticaria/Angioedema 251 25 1 6 1 2 (Second-generAtion or non-sedAting AntihistAmines) (กก (2) (8)) Pediatric dosage Age Pregnancy Grades of Strength of Drug Adult dosage Dose adjustment Age Dose approved category evidence* recommendation* 2.5 ก. 2 2-6 ก ก Cetirizine 5 ก. >2 10 ก. B 1A A (Ccr<30 //1.73m 2) >6 10 ก. 6-11 1 ก. DeslorAtAdine 1-5 1.25 ก. ก ก >6 5 ก. C 1A A 6-11 2.5 ก. (Ccr<30 //1.73m 2) >12 5 ก. 6 - < 2 15 ก. 2 180 ก. FexofenAdine 2-11 30 ก. 2 ก ก >6 60 ก. C 1A A 60 ก. 2 (Ccr< 80 //1.73m 2) >12 ก 12 180 ก. ก Levocetirizine > 6 5 ก. >6 5 ก. B 1A A ก (Ccr<50 //1.73m 2) LorAtAdine 2-12 5 ก. >2 10 ก. กก B 1A A >12 , >30 กก. 10 ก. 6-11 >12 () กก RupAtAdine 5 ก. 10 ก. B 1A A ( ≥ 25 กก.) >6 () (Ccr<30 //1.73m 2) *กก (8) 252 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 2.2 กก • (Corticosteroids) prednisolone ก (Acute severe urticAriA), serum sickness , urticAriAl vAsculitis delAyed pressure urticAriA กก physicAl urticAriA prednisolone กกก (Acute exAcerbAtion) กก • ก 1 2 ก (H1- and H2-antihistamines) quAlity of evidence 2 (H2-AntihistAmines) ก 1 (H1-AntihistAmines) กก ก กก 1 ก, ก ก กก H1-AntihistAmine 2 กกก H1-AntihistAmines ก 2-4 • Leukotriene receptor antagonist ก montelukAst (chronic urticAriA) กก montelukAst ก ก Aspirin-sensitive chronic urticAriA ก quAlity of evidence ก montelukAst ก 2-4 • Ciclosporin กกกกก 2.5-5 ก./ กก./ ก ciclosporin ก 3-6 กกกกก 18 • Omalizumab กกกกกก กกกกก ก ก 12 กก ก กกก ก (Appendix II; กก omAlizumAb) ClinicalClinical Practice Practice Guideline Guideline Urticaria/Angioedema Urticaria/Angioedema 253 253 7 กกกกก(กก (2) (8)) กก RCT กก RCT กก RCT RCT (uncontrolled studies , Strength of ก non-sedating Grades of evidence* ก case reports) recommendation* H1-antihistamines Doxepin X 3b B Ketotifen X 3b B MontelukAst X 4 C Nifedipine X 4 C PUVA X 4 C WArfArin X 4 C Ciclosporin X 1A A Hydroxychloroquine X 4 C MontelukAst X 3b B NArrow band UVB X 4 C OmAlizumAb X 1A A StAnozolol X 3b B Cromolyn X 4 C SedAting H1-AntihistAmines + H2- X 4 C AntihistAmines (cimetidine) SedAting H1-AntihistAmines + terbutAline X 4 C TrAnexAmic Acid X 4 C DApsone X 4 C Corticosteroids X 3b B Interferon X 4 C IntrAvenous immunoglobulins X 4 C MethotrexAte X 4 C PlAsmApheresis X 4 D SulfAsAlAzine X 4 C *กก (8) ; RCT, rAndomized controlled triAl 254 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 3. กก 3.1 ก calamine lotion menthol ก กกกกกกก ก 3.2 ก กกก ก กก ก ก กก กก กก กกก (holistic ApproAch) ก กก ก ก กกก guidelines ก ก กก 1. ก กก 3 กกก 1 5 21 ก (9) 2. 50 1 20 กก 20 กก 75 ก 1 20 ก 20 1 1 3 34 (remission) 390 ก 50 กก 1 ( 16 ) 19 1 Clinical Practice Guideline Urticaria/Angioedema 255 ก • กก กกก กกก (first-line treAtment ) 1. กก - Complete blood count (CBC) - Erythrocyte sedimentAtion rAte (ESR) - Stool exAminAtion - Chest X-rAy - Sinus X-rAy - AntinucleAr Antibodies (ANA) - D-dimer - ก HelicobActer - GAstroscopy - Thyroid Antibodies / thyroid function test: ก Autoimmune urticAriA 2.