Rev Dor. São Paulo, 2013 out-dez;14(4):301-6 ARTIGO DE REVISÃO The use of sodium hyaluronate in the treatment of temporomandibular joint disorders* O uso do hialuronato de sódio no tratamento das disfunções temporomandibulares articulares Eduardo Grossmann1, Eduardo Januzzi2, Liogi Iwaki Filho3 *Recebido da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS. ABSTRACT Keywords: Clinical treatment, Nonreducing disk displacement, Osteoarthritis, Reducing disk displacement Sodium hyaloruna- BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular te, Surgical treatment, Temporomandibular joint, Viscosupple- disorder is a collective term involving clinical masticatory muscles, mentation. temporomandibular joints and/or associated structures changes. This study aimed at reviewing, using major databases, the effective- RESUMO ness and safety of sodium hyaluronate in the treatment of temporo- mandibular joint disorders, aiming at recommending or discarding JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disfunção temporomandibu- its clinical use. lar compreende um termo coletivo que envolve alterações clínicas CONTENTS: The following databases were queried: Medline, via nos músculos da mastigação, das articulações temporomandibulares Pubmed (1966-2013), Cochrane Central Registry of Controlled e/ou estruturas associadas.O objetivo deste estudo foi realizar uma Trials (2012), Embase (1980-2013) and LILACS (1982-2013). The análise crítica, utilizando as principais bases de dados, sobre a efe- strategy was a search adjusted to each database to identify the largest tividade e a segurança do hialuronato de sódio no tratamento das possible number of studies involving sodium hyalorunate to manage disfunções temporomandibulares de origem articular, a fim de reco- joint temporomandibular disorders. Language was limited to articles mendar ou refutar seu uso na prática clínica. published in English. The following keywords were crossed: tempo- CONTEÚDO: Os estudos foram obtidos através das seguintes romandibular joint management, versus sodium hyalorunate, versus bases de dados: Medline, via PubMed (1966 - 2013), Registro de acute or chronic reducing or nonreducing disk displacement, versus Ensaios Controlados Cochrane, (2012), Embase (1980 - 2013) e hyaluronic acid, versus osteoarthritis, versus viscosupplementation. LILACS (1982 - 2013). A estratégia utilizada foi a busca ajustada Inclusion criteria were randomized, blind or double-blind studies, para cada base, a fim de identificar o maior número possível de es- and case series with 15 or more participants. Exclusion criteria were tudos envolvendo o uso do hialuronato de sódio no tratamento da open label-label studies, animal model studies and articles related to disfunção temporomandibular de origem articular. Houve limitação arthrogenous disorders not being treated with sodium hyalorunate do idioma, buscando artigos em língua inglesa. Cruzaram-se os se- infiltration of the temporomandibular joint. Methodological quali- guintes descritores: tratamento da articulação temporomandibular ty of such studies was evaluated and classified according to the level versus hialuronato de sódio versus deslocamento agudo e crônico do of evidence of the Oxford Center for Evidence Based Medicine. disco com e sem redução versus ácido hialurônico versus osteoartrite CONCLUSION: According to this review, one may state that e osteoartrose versus viscossuplementação. Como critérios de inclu- sodium hyalorunate is effective and safe, being recommended to são foram analisados estudos randomizados, uni ou duplamente en- manage the following conditions: acute and chronic reducing and cobertos, série de casos, com 15 ou mais participantes. Excluíram-se nonreducing disk displacement, osteoarthritis and degenerative relato de caso, estudos abertos “open-label”, estudos em modelos joint disease. animais e artigos relacionados a tratamento da disfunção artrogênica que não possuíssem como uma das terapias a infiltração de hialuro- nato de sódio na articulação temporomandibular. A qualidade me- 1. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. todológica desses estudos foi avaliada e classificada conforme o nível 2. Faculdade Ciodonto, Belo Horizonte, MG, Brasil. de evidência do Oxford Centre for Evidence Based Medicine. 3. Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil. CONCLUSÃO: De acordo com a análise crítica dos estudos inclu- Apresentado em 16 de setembro de 2013. ídos, pode-se afirmar que o uso do hialuronato de sódio é eficaz e Aceito para publicação em 03 de novembro de 2013. seguro, sendo recomendado no tratamento das seguintes condições: Conflito de interesses: não há. deslocamento agudo e crônico do disco com redução e sem redução, Endereço para correspondência: osteoartrose, osteoartrite e doença articular degenerativa. Dr. Eduardo Grossmann Rua Coronel Corte Real, 513 Descritores: Articulação temporomandibular, Deslocamento do 90630-080 Porto Alegre, RS. Brasil. disco sem redução, Deslocamento do disco com redução, Tratamen- E-mail: [email protected] to cirúrgico, Tratamento clínico, Osteoartrose, Osteoartrite, Hialu- © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor ronato de sódio, Ácido hialurônico, Viscossuplementação. 301 Rev Dor. São Paulo, 2013 out-dez;14(4):301-6 Grossmann E, Januzzi E e Iwaki Filho L INTRODUÇÃO lular, sendo assim incapazes de agir nos sinoviócitos e condrócitos, o que seria necessário para reduzir a inflamação sinovial e restaurar as A disfunção temporomandibular (DTM) compreende um termo propriedades naturais do líquido sinovial, o que tem sido chamado coletivo que envolve alterações clínicas nos músculos da mastiga- de “visco-indução”14,15. De acordo com essa teoria13-15, produtos com ção, das articulações temporomandibulares (ATM) e/ou estruturas peso molecular compreendido entre 0,5 e 1 x 106Da proporcionariam associadas, as quais podem estar acompanhadas de dor, limitação da os melhores efeitos in vivo23, podendo ser capazes de promover a sínte- abertura bucal e sons articulares1,2 . Os indivíduos que apresentam se do AH endógeno pelos sinoviócitos14,15. No mesmo sentido, outros essas alterações sofrem grande impacto em sua qualidade de vida, pesquisadores24 estabeleceram uma faixa ainda mais estreita de peso com prejuízo de suas atividades funcionais e, frequentemente, apre- molecular (500-730 kDa) como aquele capaz de agir nos fibroblastos sentam alterações de humor e sono3 . A prevalência da DTM na sinoviais, restaurando sua capacidade de sintetizar o AH13. população varia entre 10 e 70%, sendo mais frequente em mulheres Devido às características mecânicas e metabólicas do AH, a técni- com faixa etária entre 20 e 40 anos de idade3,4. ca da viscossuplementação, isolada ou em combinação com outras Dentre as DTM de origem articular, os deslocamentos do disco com intervenções, apresenta uma excelente propriedade terapêutica para e sem redução, a osteoartrose e a osteoartrite são as alterações mais as condições inflamatórias e alterações biomecânicas da ATM, tor- frequentes nos pacientes que procuram por tratamento3-5. nando-a um tratamento conservador ideal, minimamente invasivo e Diferentes abordagens têm sido propostas para o controle dessas bem recomendado22,23,25,26. disfunções, havendo tratamentos classificados como conservadores As reações adversas ao emprego de AH combinado a técnicas mini- (fármacos, fisioterapia, placas oclusais estabilizadoras e reposiciona- mamente invasivas ou empregado de forma isolada são leves e tran- doras, orientações), minimamente invasivos (infiltrações de hialuro- sitórias. As principais queixas descritas na literatura são desconforto, nato de sódio, de corticosteroides, artrocentese) e invasivos (artros- edema ou dor no local da injeção que se resolve espontaneamente copia, artroplastia, artrotomia)6-8. em um curto espaço de tempo11,20,27-30. Com relação às terapias minimante invasivas, alguns estudos têm Um caso isolado de necrose óssea do tubérculo articular da ATM foi mostrado que infiltrações de hialuronato de sódio (HS) no espaço relatado após o emprego repetido de injeção de HS em um paciente articular superior e, algumas vezes, em ambos os espaços, são efetivos com DTM31. para o tratamento das alterações intra-articulares da ATM9,10. Considerando-se um trabalho de metanálise, certos autores19 con- O ácido hialurônico (AH) é um glicosaminoglicano de cadeia linear, cluíram que não há provas suficientes para apoiar ou refutar o uso de hidrofílico, poli-iônico de elevado peso molecular. É encontrado na HS para tratar pacientes com disfunção da ATM. No entanto, os re- matriz extracelular de diversos tecidos conjuntivos, incluindo a carti- sultados, em curto prazo, das injeções intra-articulares de AH, inves- lagem articular e o liquido sinovial11-13. Nesses locais, as moléculas de tigados, em estudos preliminares, foram muito promissores9,11. Esses AH são predominantemente sintetizadas pelas células sinoviais do resultados foram recentemente confirmados por outros autores32. tipo B12-15. A atividade metabólica do AH na renovação celular faci- O objetivo deste estudo foi analisar, por meio de uma busca na li- lita a nutrição das zonas avasculares do disco e da cartilagem articu- teratura nas principais bases de dados e posterior análise crítica dos lar através da sua combinação com os glicosaminoglicanos advindos artigos selecionados, a eficácia e segurança do uso do HS no trata- dos proteoglicanos produzidos pelos condrócitos. Em condições pa- mento das DTM. tológicas, há um aumento da síntese de proteoglicanos, bem como da produção