Département du Pas-de-Calais Arrondissement de Lens Canton de Wingles : 03.21.69.88.99 : 03.21.69.88.90 La direction de la session sera assurée par Mme Andréa VILELA Du lundi 9 août au vendredi 27 août 2021 (soit une période de 15 journées) N° d’enregistrement de l’accueil : 0620125CL000220 - Lieu d’implantation : Espace Enfance Inscriptions aux Centres de Loisirs d’été du Mercredi 2 juin au Mercredi 30 juin, en Mairie FICHE D’INSCRIPTION A LA SESSION D’AOUT Je, soussigné(e), M________________________________ Responsable légal de l’enfant : _______________________________ né(e) le ________________________ à ________________________ département : ______________ Et domicilié(e) _________________________________________________________ à _________________________________ Coordonnées téléphoniques des parents pour les urgences : Mère : ____________________________ Père : ____________________________ Si l’enfant est hébergé chez un tiers durant la session, merci de mentionner l’adresse et le lien de parenté avec l’hébergeur : _________________________________________________________________________Tel : __________________________ L’enfant est autorisé à rentrer seul à la maison : oui - non (merci d’entourer la bonne mention) ➜ Je déclare avoir rempli le dossier annuel d’inscription, lu le protocole sanitaire et transmis l’ensemble des documents suivants : - Copie des vaccinations mises à jour. - Un CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la vie en collectivité et autorisation de pratique d’activités sportives et de loisirs / tout(es) INFORMATION(S) DE SANTE nécessaire(s) au bon déroulement de l’accueil (PAI) - Copie de l’assurance responsabilité civile Merci de préciser ici les Allergies ou précautions éventuelles : médicamenteuse : ------------------------------------------ Alimentaire ou régime particulier : ----------------------------------------- REPAS VEGETARIEN REPAS SANS PORC Autre : ------------------------------------------------------------- ➜Par ailleurs, j’autorise l’équipe pédagogique à prendre toutes les mesures jugées utiles en cas d’accident mineur ou majeur et, si nécessaire, à faire transférer mon enfant au Centre hospitalier par les Sapeurs-Pompiers ou le SMUR (service médical d’urgence et de réanimation) ➜J’autorise mon enfant à participer aux sorties et activités organisées par la structure sur la commune et à l’extérieur de celle-ci. ➜J’accepte que la municipalité utilise les photos et vidéo de mon enfant à toutes fins non commerciales (presse locale, communale, internet…) Non, je ne l’autorise pas. A Hulluch, Le SIGNATURE des responsables légaux Fréquentation du centre par l’enfant : TARIFICATION/FACTURATION : ➔ Cochez les cases correspondantes aux jours où l’enfant sera présent au centre Journée sans cantine : Entourez les jours de participation : Hulluchois : 4.00 € ➔ Participation à la Cantine : non oui Revenus annuels < à 30000€ ➔ Participation à la Garderie (Gm - Gs) : non oui - matin soir Hulluchois : 4.10 € Revenus annuels > à 30001€ Extérieur : 5.40€/5.50€ L 9 cantine M 10 cantine Me 11 cantine J 12 cantine V 13 cantine Allocataire CAF d’Arras Aide aux temps libres Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs n° :________________ Journée avec cantine : L 16 cantine M 17 cantine cantine J 19 cantine V 20 cantine Me 18 7.20€/7.30€ ext : 9.50€/9.60€ Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs Règlement à l’issue de la session : En : L 23 cantine M 24 cantine Me 25 cantine J 26 cantine V 27 cantine Numéraire, Chèque à l’ordre du CLSH Hulluch Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs Gm - Gs Chèques Vacances Virement bancaire via le portail Carte bancaire en Mairie. Toute inscription vaut pour présence, seule les absences justifiées par un certificat médical seront décomptées. .