भररत सरकरर सरमरजजक नयरय एवअ अधधकरररतर मअतरलय ररषषषय वययशश ययजनर RASHTRIYA VAYOSHRI YOJANA भररतशय कक ततम अअग ननमररण ननगम (भररत सरकरर कर एक 'ममनशरतन' सरवजननकर उपकम) जश. टष. रयड, करनपरप - २०८०९६ आई एस ओ ९००१:२००० पनतषषरन ARTIFICIAL LIMBS MANUFACTURING CORPORATION OF INDIA (A GOVERNMENT OF INDIA 'MINIRATNA' UNDERTAKING) G.T. ROAD, KANPUR-208016 AN ISO 9001:2000 COMPANY Camp Venue : NAGAR PANCHAYAT ,MAJHOLA Slip No. : 2017-18/PBRV10/T7/00621 Assessment Date : 30/05/17 PART I लरभररर कर नरम :JAMUNA DEVI आयप : 67 मलगअ : Female Name of the Beneficiary Age Sex पपतर/पनत कर नरम :RAM SWAROOP जरनत : SC Father's/Husband's Name Category पतर :52 GULADIYA BHINDARA MAJHOLA मयबरइल नअ. : Address PILIBHIT Mobile No. :PILIBHIT शहर/क़सबर/गरअव पपनकयड : 262001 City/Town/Village Pin Code बश. पश. एल. करड र न. : B.P.L. Card No. ररजय :UTTAR PRADESH जजलर : PILIBHIT State District वदधरवसररक पपशन न. आधरर करड र नअ. : Aadhar Card No. : Aadhar Card (3xxxxxxxxxx3) Old Age Pension No. PART II Type of Disability : 1. LOCO MOTOR (40%) 2. LOW VISION (40%) 3. LOSS OF TEETH (40%) S.No. Appliances Detail Remark Quantity Value 1 TD OT 17 Spectacles 1 800.00 2 TD 1N 61. Walking Stick (Cane) 1 420.00 3 PU 0B 38 Artificial Dentures Rigid-Partial Set 2 2000.00 Total 4 3220.00 पनवररसप पवशशषज / धचककतसरधधकररष कश हसतरकर एवअ मयहर Signature of Rehab. Professional/Medical Officer & Stamp PART III म म JAMUNA DEVI पमरणणत करतर/करतश हगह कक मनम श पपछलश तशन वषर मप भररत सरकरर/ररजय सरकरर यर अनय समरजजक ययजनर कश अअतगतर ककसश शरसककय/अशरसककय/अनय सअसरर सश कयई उपकरण परपत नहषअ ककयर हह। यदद मशरश दवररर दष गई सचनरएहग गलत परई जरतश हह तय मझशप आपनतग र ककयश गयश उपसकर एवअ उपकरण कक परषग लरगत भगतरनप कश सरर मशरश ऊपर करननशग कररवरहष ककयश जरनश कश मलए भश सवयअ जजममशदरर हयऊअ गर। I JAMUNA DEVI certify that I have not received similar Aid/Equipment either free of cost/subsidised in the last three years* from any Government/Non Government organization. In case the undertaking is found false, I will be liable for legal action beside recovery of the full cost of aids and appliances supplied, from me. पनवररसप पवशशषज / धचककतसरधधकररष कश हसतरकर एवअ मयहर वररषष नरगररक लरभररर कश हसतरकर / अअगषरग ननशरनश Signature of Rehab. Professional/Medical Officer & Stamp Signature/Thumb Impression of the Senior Citizen Beneficiary उपकरण परवतश RECEIPT OF APPLIANCES PART IV म म JAMUNA DEVI पमरणणत करतर/करतश हगह कक आज ददनरअक .................. मनम श भररत सरकरर कश RVY ययजनर कश अअतगतर 1. TD OT 17, 2. TD 1N 61., 3. PU 0B 38 उपकरण नननशलकप /ररयरयतश दर पर अचछच हरलत मप परपत ककयर हह। I JAMUNA DEVI certify that today ............... ,I received 1. TD OT 17, 2. TD 1N 61., 3. PU 0B 38 appliances under RVY scheme of Govt. of India at subsidized/free of cost of Rs. Nil & in a good working condition. प पनवररस पवशशषज / धचककतसरधधकररष कश हसतरकर एवअ मयहर वररषष नरगररक लरभररर कश हसतरकर / अअगषरग ननशरनश Signature of Rehab. Professional/Medical Officer & Stamp Signature/Thumb Impression of the Senior Citizen Beneficiary ASSESSMENT ACKNOWLEDGEMENT SLIP Camp Venue : NAGAR PANCHAYAT ,MAJHOLA परषकण परवतश पचर Slip No. : 2017-18/PBRV10/T7/00621 Date : 30/05/17 Delivery Date : 23/01/18 12:00 Name of the Beneficiary : JAMUNA DEVI Age : 67 Sex : Female Mobile No. : Type of Disability : 1. LOCO MOTOR (40%) 2. LOW VISION (40%) 3. LOSS OF TEETH (40%) S.No. Appliances Detail Remark Quantity Value 1 TD OT 17 Spectacles 1 800.00 2 TD 1N 61. Walking Stick (Cane) 1 420.00 3 PU 0B 38 Artificial Dentures Rigid-Partial Set 2 2000.00 Total 4 3220.00 पनवररसप पवशशषज / धचककतसरधधकररष कश हसतरकर एवअ मयहर Signature of Rehab. Professional/Medical Officer & Stamp.