ACCUEIL DE LOISIRS 2021 COMMUNAUTE DE COMMUNES DU VIMEU FICHE D’INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ( à remplir lors de la 1ère inscription de l’année scolaire) ATTENTION, SEULS LES ENFANTS DES COMMUNES DE ACHEUX EN VIMEU, BEHEN, CAHON-GOUY, ERCOURT, GREBAULT-MESNIL, HUCHENNEVILLE, MIANNAY, MOYENNEVILLE, QUESNOY-LE-MONTANT, TOEUFLES, TOURS EN VIMEU PEUVENT S’INSCRIRE NOM et Prénom de l’enfant : ……………………………………… Date de naissance :………………………………………………. Ecole :……………………………………………………………….. Classe :…………………………………………………………….. Si vous souhaitez inscrire vos enfants à l’Accueil de Loisirs, merci de remplir cette fiche (une fiche par enfant) accompagnée : des photocopies du carnet de vaccination de vos enfants, de la fiche sanitaire complétée d’une photocopie de l’attestation d’assurance responsabilité civile de vos enfants d’une photocopie de la carte vitale assurance maladie (à laquelle est rattachée l’enfant) préciser votre numéro allocataire ………………………. (Obligatoire) Le dossier complet doit être retourné à la Communauté de Communes du Vimeu, 18 avenue Albert Thomas à Friville-Escarbotin. La C.C.V. vous transmettra une facture pour règlement à chaque période de vacances. A défaut d’avoir votre numéro CAF, le plein tarif sera appliqué. Attention : Les allocataires MSA doivent s’acquitter du tarif plein. La Communauté de Communes accepte les chèques vacances. Votre enfant peut venir en demi-journée (sauf lors des sorties) mais l’inscription et la facturation se feront par semaine entière. Toute personne ayant inscrit son enfant à l’accueil de loisirs sera redevable du séjour sauf en cas de présentation d’un certificat médical. Toute semaine commencée est due. Page | 1 ENFANT : NOM : Prénom : RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT PARENT 1 ( responsable financier ) PARENT 2 NOM : NOM : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse (si différente) : Profession : Profession : Téléphone domicile : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone portable : Téléphone travail : Téléphone travail : Adresse de l’enfant (si différente des parents) : Chez Monsieur / Madame : ……………………………………………………… Famille d’accueil / Tuteur / Grands-Parents /Autres Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………… Enfant de l’ASE : Coordonnées Assistant Familial NOM : Prénom : Adresse : Téléphone domicile : Portable : AUTORISATIONS DIVERSES (Rayer les mentions inutiles et compléter) Page | 2 Madame, Monsieur, …………………………………………………………………. Responsable légal : Autorise / n’autorise pas l’enfant ………………………………………………………………… à participer aux sorties extérieures organisées par les Accueils de loisirs de la C.C.V Autorise / n’autorise pas l’enfant à voyager en transport collectif (bus), dans le cadre des activités des accueils de loisirs Autorise / n’autorise pas l’enfant à aller à la piscine L’enfant sait nager / ne sait pas nager Atteste que l’enfant ne présente pas de contre-indication à la pratique d’un sport Autorise / n’autorise pas mon enfant mineur à repartir seul à son domicile le midi et/ou le soir et décharge le personnel encadrant de toutes responsabilités après départ Autorise / n’autorise pas mon enfant à apparaître sur les photographies et/ou les vidéos prises dans le cadre des Accueils de loisirs et à être utilisées dans les communications de la C.C.V. (publicité, affiche, blog,…) et la presse. Si vous ne l’autorisez pas, joindre impérativement une photo de l’enfant au dossier. Autorise Mme/Mr …………………………………………………………………………..…(Tél : ……..………………) ou Mme/Mr ………………………………………….…………………(Tél : ………………………) à venir chercher l’enfant, si autre que les parents. Autorise / n’autorise pas les personnes habilitées de la Communauté de Communes à consulter « CAF PRO » pour connaître la dernière valeur de mon Quotient Familial, sinon le tarif hebdomadaire le plus élevé sera appliqué (uniquement pour les familles allocataires CAF). Personne disponible pour accompagner pendant les sorties de l’accueil de loisirs communautaire : OUI / NON Merci de remplir les informations sur la personne qui va accompagner les sorties : Nom de naissance …………………………………………….. Nom d’usage : …………………. Date de naissance : …………………… Lieu de naissance : …………………………………… Département de naissance : ……………………. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur des Accueils de Loisirs et accepter celui-ci et déclare exact l’ensemble des informations portées ci-dessus. Fait à Le Page | 3 Signature INFORMATIONS Le service ALSH de la CCV dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement la facturation et le suivi sanitaire. Conformément à la loi << informatique et libertés >> du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercez en vous adressant à la CCV 18 avenue Albert Thomas 80130 Friville- Escarbotin. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Page | 4 autres autres Msa ou Allocataires 31,25 € € 31,25 22,75 € € 22,75 départements QF de 0 à 525 € QF 0 de à 525 CAF CAF 80 € 16,25 7,75 € € 7,75 Allocataires autres autres Msa ou Allocataires 34,25 € € 34,25 24,25 € € 24,25 départements QF de 526 à 650 € à 650 QF 526 de CAF CAF 80 9,25 € € 9,25 € 19,25 Allocataires autres autres Msa ou Allocataires 40,75 € € 40,75 27,50 € € 27,50 départements QF de 651 à 900 € à 900 QF 651 de CAF CAF 80 € 25,75 € 12,50 Allocataires Tarifs semaineTarifs autres autres Msa ou Allocataires 42,75 € € 42,75 28,50 € € 28,50 départements QF de 901 à 1 500 € à 1 500 QF 901 de CAF CAF 80 € 42,75 € 28,50 Allocataires autres autres Msa ou Allocataires 43,75 € € 43,75 29,00 € € 29,00 départements QF QF > € 1 500 CAF CAF 80 € 43,75 € 29,00 Allocataires ALSH ALSH ALSH ALSH commune ALSH Habitants hors ALSH Habitants prise en de charge la Adhérentes service au service sur présentation communes adhérentes au ALSH Habitants CommunesALSH Habitants Le prix du repas est 2,80€ fixé à l'unité, tout repas réservé veille sera facturé. la non annulé INSCRIPTION OBLIGATOIRE A LA SEMAINE OBLIGATOIRE INSCRIPTION Page | 5 Page | 5 .